急诊科医疗质量管理考核标准.doc

第三部分 急诊科医疗质量管理考核标准(100分)考核项目考核标准考核方法扣分标准扣分1、科室医疗质量与安全管理小组（10分)1、按照科室质量与安全管理小组管理办法，有工作计划并实施；2、有工作制度并落实；3、有各项工作记录;4、科室有人员的紧急替代程序、方案及人员的有效联系方式;5、有各级人员的岗位职责；6、有质量与安全管理指标的统计,定期的分析、评价及整改记录1.查看工作计划和质控小组活动记录；2.查看工作制度及落实记录；3.科室紧急替代制度、人员联系方式是否有效及时更新；4.提问各级人员岗位职责；5。各项管理指标有数据统计，分析评价整改记录；每项不符合扣2分2、人员管理1、固定急诊医师不少于在岗医师的75%；2、主治以上职称医师不少于70；3、科主任具有副高及副高以上职称不扣科室分3、培训管理（10分)1、有急诊专业培训与考核的记录；2、有科室的培训计划;3、无毕业三年以下的医师进行单独值班情况；4。重点病种的服务流程、规章制度培训、急诊急救技术的培训，5。急诊医师技能培训与考核、技能评价与再培训的相关记录。1. 查看科室培训计划；2. 查看科室培训考核记录并是否按照规范进行；3. 查看排班本，执业是否合乎规范要求；4. 查看重点病种培训资料并提问有关人员；5. 技能培训考核及再培训记录；每项不符合扣3分4、急诊抢救工作的管理（10分）1、有统一规范的急诊（含抢救）服务流程（重点为重点病种）；2、急诊抢救工作需由主治医师及以上人员主持与负责3、抢救记录符合要求.4、定期分析、总结1。查看抢救流程;2。查抢救记录是否主治以上主持、书写是否规范；3。是否定期有分析总结；每项不符合扣4分5、急诊留观患者的管理(10分）1、有急诊留观患者的管理制度与流程;2、有急诊留观患者超过72小时的处置措施并落实(上报、处置登记本）3。有无床时的告知(建议先请专业科室会诊48小时内未能收住专业科室的报医务科，登记协调）4.患者安全(两种以上身份识别、口头医嘱的规定，危急值的管理,1.查看制度提问掌握情况；2。留观病人是否请专科会诊，48小时是否上报，登记是否全面；3。医师查房时是否核对患者信息，危急值登记,处置有记录；每项不符合扣5分6、急诊患者优先住院的管理（10分）1、有急诊抢救患者优先住院的制度及机制并严格执行；2、有急危重症患者流向情况的分析记录；3、有保障需要住院治疗的患者能够及时收入相应病房的措施；4、有收住科室无床位时的管理规定；无床时的告知(包括急诊及院内)5、滞留急诊观察比例下降（做数据对比)（上报、处置登记本）1。查看制度,提问;2.查看登记本及定期分析记录;3。查看病历是否告知;4.查看留观病人登记本；每项不符合扣3分7、重点病种的管理(10分)1、有重点病种急诊服务流程与时限的规定并严格执行；2、有相关培训与教育记录；3、有重点病种患者急诊诊疗过程的记录。4。按照病情分级登记数据,重点病种有服务时限（学习记录提问、重点病种登记本及病历追溯)1.查看流程，会诊是否及时;2。查看培训记录；3.查看留观病历；4。查看病历及登记本;每项不符合扣3分8、会诊管理（10分）1、急诊抢救与会诊的相关制度并严格执行；2、科室人员100%知晓;3、有相关的会诊记录（会诊登记及追溯查看)4、申请会诊医师资质符合要求。5、病程记录中记录及时1。提问会诊制度；2。查看会诊登记本；3。查看病历；每项不符合扣2分9、预检分诊（10分）1。有专门的检诊分诊人员,有培训，熟悉业务，有分诊登记，定期分析总结,提高分诊正确率。1.查看排班本；2。查看登记本；3。查看培训记录4.查看定期分析总结;每处不符合扣2分10、病情评估管理（10分)1、有急诊创伤患者“严重程度评估”记录.2、定期对结果进行评价、分析（做数据登记及对比、可做图表）3。留观、门诊病人转科住院时要有注意事项告知(相当于门诊沟通）1。查看病历；2.查看总结分析表；3.查看病历是否门诊沟通；每项不符合扣5分11.科室级应急制度(5分）1。急诊内外科,院前急救科要有相应的应急预案，并实施演练，外科主要为多人创伤，门诊病人突然增多的应急预案。内科为群体性的多人发病，门诊病人突然增多的应急预案.护理单元为病人增多的应急预案。1。查看资料；每项不符合扣5分12。院前与院内交接(5分）急诊护士与120人员及病房间有交接记录1.查看交接单;每项不符合扣5分检查人员按要求逐条认真检查、逐条记录、评价；科室质量与安全小组对存在问题进行讨论，制定措施。