校外培训机构员工和学员健康申报表.doc

附件4
校外培训机构员工和学员健康申报表
一、基本情况
姓名：；若为学员，请家长签名；
性别：□男 □女; 出生日期:年月日；
身份证号：；
现住址：区（县、市）街道（镇)社区(村）;
所在培训机构、班级：；联系电话：.
本人及家庭成员是否为新冠肺炎确诊病人或疑似病人 □是 □否
如是，请提供诊治医院康复证明 □有 □否
本人及家庭是否曾被要求隔离医学观察（或居家观察）□是 □否
如是，请提供解除隔离观察证明 □有 □否
二、流行病学史
返校（参加培训)前14天，您是否有以下情况（打√表示）：
1. 是否曾出国或出境？ □是 □否
如是,请具体填写什么时候到过哪些国家和地区：
2。是否到过国内重点疫区？ □是 □否
3。是否接触过来自重点疫区或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者? □是 □否
4.周围人群中有无2人及以上出现发热、干咳等症状或接触过新冠肺炎患者？ □是 □否
5。家人/同住人员有无发热、干咳等症状 □有 □无
如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况：