安徽省建筑安全生产标准化示范工地(小区)申报表.doc

附件：
安徽省建筑安全生产标准化示范工地（小区）
申
报
表
工程名称：
工程地址：
施工单位:
监理单位：
建设单位：
安徽省建设行业安全协会 制
目 录
1、安徽省建筑安全生产标准化示范工地（小区)申报表
2、建筑安全生产标准化示范工地评价汇总表
安徽省建筑安全生产标准化示范工地（小区)申报表
工程名称

工程地址

结构层数

建筑面积

合同造价

开工日期

形象进度

项目经理

安全生产考核证书编号

联系电话

项目专职安全员

安全生产考核证书编号

联系电话

项目专职安全员

安全生产考核证书编号

联系电话

项目专职安全员

安全生产考核证书编号

联系电话

建设单位

项目负责人

联系电话

施工单位

安全生产许可证书编号

法定代表人

监理单位

项目总监

联系电话

施工单位意见

负责人
（签章)：

年
月
日
监理单位意见

项目总监（签章）：

年
月
日
建设单位意见

项目负责人（签章）:

年
月
日
市(县）建设行政主管部门（建筑安全监督机构）意见

负责人
（签章）：

年
月
日
省建筑安全生产标准化示范工地现场评审组意见

组长
（签字）：

组员
（签字）：

年
月
日
省建筑安全生产标准化评审委员会意见

负责人
(签章）：

年
月
日
建筑安全生产标准化示范工地评价汇总表
工程
名称

工程
地址

施工许可证 编 号

结构
类型

层数

檐口
高度

建筑
面积

合同
造价

合同开
工日期

实际开
工日期

合同竣
工日期

形象
进度

项目
经理

执业资格证书编号

安全生产考核证书号码

手机
号码

施工单位

资质类型等级

安全生产许可证号码

监理
单位

资质类
型等级

项目总监

执业资格
证书编号

手机
号码

建设
单位

法定代表人

项 目
负责人

手机
号码

检查内容分值
实得分

施工单位项目安全管理责任
（满分10分)
建设单位项目安全管理责任
（满分5分）
监理单位项目安全管理责任
（满分5分）
文明施工
（满分10分
绿色施工
(满分10分）
扬尘防治
（满分10分)
登高架设设施
（满分20分)
临时用电
（满分10分）
建筑机械
设备
（满分20分）
汇总得分

检查意见：
检查组组长： 检查组成员: 检查日期： 年 月 日
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