广东省教师专业技术资格申报表基础教育系统.doc

附件3：

广东省教师专业技术资格申报表
(基础教育系统)

工 作 　单 　 位
姓 　　 　 名
现任何专业技术职务　　　　　　　
申报何专业技术资格 　
申 报 时 间

广东省教育厅制

填表须知

１、本表适用于中学、小学、幼儿园教师申报评审各档次教师专业技术资格。
２、本表内容打印或用钢笔(签字笔)填写。内容要真实、准确，字迹要端正、清晰，教育教学业绩与成果力求用具体数据表述。内容不得随意涂改,凡有填错后确需涂改的,须加盖单位公章(校正章)。

姓 名

性 别

出生年月

相

片
身份证号码

参　加
工作时间

教龄
（周年）

其 中
大学

中专

中学

小学（幼儿园）

从事本学科或相近学科教学年限
年（ 年至 年）
何时何地何专业评委会评定何专业技术资格

现聘任何专
业技术职务

现申报何专
业技术资格

现（兼）任行政职务
及任职时间

教师资格证书编号

何时参加何学
术团体任何职

学历教育情况
起止年月
　院　校
专 业
学历层次
是否
毕业
办学
形式

继续教育情况
起止时间
学习内容
课 时
学习地点
举办单位
考核单位

计算机考试情况
科 目
成绩（分）
考试时间
考试地点
证书编号
计算机应用能力考试

注：学历教育情况中的办学形式指全日制或电大、函大、业余大、职大、夜大、自学考试、网络教育。
主 要 工 作 简 历
自何年何月
至何年何月
在何地、何单位（部门）从事何工作任何职
证明人

城镇学校教师在薄弱学校、农村学校任教（支教）工作情况
自何年何月
至何年何月
在何地、何单位（部门）从事何工作任何职
证明人

注：主要工作简历从参加工作开始时填起，时间首尾要接上。
取 得 现 资 格 前 主 要 教 育 教 学 工 作 情 况
自何年何月
至何年何月
任教
学科
（项目）
任教
年级
（层次）
学生
人数
（范围）
周学
时数
（结题时间）
完成情况及效果
(示范课或实验课教学情况)

注：1、自参加教学工作起填，凡工作单位、任教学科、任教年级变动的均须另起一行填写清楚。
2、教研员、电教教师填括号内课题研究项目，指导开展教研活动的层次、范围、效果和参与示范课或试验课教学情况。

取 得 现 资 格 以 来 担任班主任工作情况
自何年何月
至何年何月
年 限
所任班级
受表彰情况

班级管理、教书育人情况与实效
校长或单位领导签名： 公章

取得
现资
格以
来奖
惩情
况
所受奖惩名称
受奖惩时间(注明年月日)
奖惩颁布单位

取 得 现 资 格 以 来 主 要 教 育 教 学 教 研 工 作 情 况

至
学年度
至
学年度
至
学年度
至
学年度
至
学年度
至
学年度
至
学年度
任教学科

任教年级

任教班数（学生人数）

周课时数

是否任班主任（科级组长）

合格率或C级以上（%）

优秀率或A级以上（%）

测评形式

人事年度考核结果

近 五 年 承 担 公 开 课 情 况
承担时间
(注明年月日)
公开课题目
主办单位层次
范 围
完成情况与效果

注：1、此页按资格条件第五条的要求填写，教研员、电教教师主要在空白栏填写。2、测评形式指：全省统测、全市统测、多校联测、本校出题测试等。3、教研员、电教教师也应填写人事年度考核结果。

取 得 现 资 格 以 来 业 绩 成 果 情 况

取 得 现 资 格 以 来 所 写 论 文 （ 论 著 ） 情 况
题 目
在何刊物发表（获奖层次）
或在何级学术会上宣读
发表(获奖)
或宣读时间
本人承
担部分
送审1

送审2

本人承诺填报内容及提交评审材料真实、准确，没有弄虚作假行为。对违反承诺所造成的后果，本人自愿按规定承担相应责任。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申报人亲笔签名：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

工 作 负 面 情 况 说 明

本人负面情况申报
取得现资格以来专业技术工作中如曾出现下列情况，请在选项前面打√：
本人
本人

严
严

本人

本人

论著一稿多投； 抄袭他人论著；　冒用他人项目或署名；　利用单位负责人之便占用他人成果；　　因工作过失受到通报；　 杜撰实验数据；　工程质量事故； 医疗事故； 教学事故； 严 严重医患纠纷； 前述事故出现伤亡；其他情况：
并就上述过错的具体情形作简要文字说明：
本人对工作过失的陈述

本人签名：
单位意见

（公章）
人事部门负责人签名： 年 月 日

注：1．申报人须如实填写各栏。若对取得现资格以来专业技术工作中既往过错隐瞒不报的，评前公示阶段受举报查实，取消当年申报资格并通报批评；评后公示阶段受举报查实，评审结果无效或吊销已获资格，三年内不得再次申报。
2．“本人负面情况申报”栏下方文字说明，系对本人工作出现的过错的具体表述。例如勾选“论著一稿多投”，则列明哪几篇论著投于哪些刊物、发表时间等。
3．“本人对工作过失的陈述”栏如实填写出现过失的原因、处理方式及本人的认识。

4．“单位意见”栏由单位人事部门针对申报人工作作风、态度、过失因果等，公允加具对其申报评审的意见；如有其他本人未申报的负面情况亦一并开列，并具公章。
5.本页须申报人亲笔填写，不得打印。

所 在 学 校(单位) 的 评 价 意 见(300—500字)

校长或单位领导签名： 公 章 年 月 日

公 开 述 职 情 况
述职
时间

述职
地点

述职
范围

校长或单位领导签名：　　　　　　　 　　公　章　　 　　　年　 　月 　日

县（区）教育局意见
县（区）人事局意见　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
公 章

年 月 日

公 章

年 月 日

市教育局意见
市（省直厅局）人事部门意见
公 章

年 月 日

公 章

年 月 日

评
委
会
评
审
意
见
学科评审组意见：

学科评审组负责人签章： 年 月 日
评审组人数

到会人数

同意人数

不同意人数

评审结论：

主任委员或副主任委员签章： 评委会(公章) 年 月 日
评委会人数

到会人数

同意人数

不同意人数

审批意见：

专业技术资格审批机关(公章) 年 月 日
资格证编号

签发时间

贴资格证相片

粘胶水处
小一寸

相

片

姓　　名　　　　　　　　　
申报资格
单　　位　　　　　　　　　
单位所属 市（厅局） 县（市、区）

说明：申报者贴近期小一寸免冠照片。
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