病历质量存在问题分析与对策.doc

加强病案质控 提高病案质量
病历是医务工作者在临床医疗工作中用于记载患者疾病发生发展、演变预后、诊断治疗、防护调摄及其结果的原始档案，是解决医疗纠纷、判定法律责任、确定诊断、制定治疗方案和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容、进行科学研究的重要资料.病历书写必须客观、真实、准确；病历书写必须符合《病历书写规范》；病历书写必须在规定的时限内完成;病历书写必须符合法律法规的规定;重视患者的知情权知情同意书的签署。同时护理人员应严格执行查对制度，做到医师记录与护理观察相符合 ，杜绝错写、错装、错粘、缺项等医疗过错发生。
为进一步规范病历书写，加强病历质量监控,切实提高我院病历书写质量为目的,经医院研究决定，每月定期召开我院病历质量检查分析会一次。方法为由质控科现场对每个科室的每个医师随机抽取的归档病历组织各科室负责人及临床医师进行检查并统计检查结果。相信通过此项工作，使我院病历书写质量在现行基础上能有较大的提高和改进，并使临床科室各级医生能认识到规范、认真书写病历的责任性和重要性。
质控科对每个临床科室上月所有归档病历按住院号网络排序（升序）后 ，从住院号20130001090开始抽取病历， 主管业务院长签字确认为抽检病历，2013年8月份抽取各临床科室病历共计40份。
病历检查方法
对抽取的病历，现场由科室负责人和护士长及科室抽取的相关医师轮流检查一遍并打分，但要求科主任及科室抽取的医师不能检查本人抽取的病历或本人病历，最后由质控科现场统计检查结果及平均分值,并予以公布。
注：1、检查评分以骨伤科、内妇科住院病历科室质量评定记录单为标准,请各科室负责人和护士长及科室相关医师对扣分项加以备注，并评分后签字。
2、一般抽取的病历都是患者出院结账七天之后的病历如果抽取的病历没有按时归档,则按照短缺病历对待，并责令主管医师及时归档，逾期不交者将由医院处理。