自费药品知情同意书复习课程.xls

使使用用自自费费药药品品和和医医用用耗耗材材告告知知同同意意书书患患者者姓姓名名性性别别年年龄龄尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。序序号号自自费费药药品品/医医用用耗耗材材患患者者、患患者者家家属属或或患患者者的的法法定定监监护护人人、授授权权委委托托人人意意见见：有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患患者者或或其其授授权权的的亲亲属属在在此此签签名名）我同同意意使用，并同同意意个人承担此种药品/材料的费用。我不不同同意意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。1 12 23 34 45 56 67 78 89 910101111121213131414151516161717