血透门诊病历模板.doc

贵州省第二人民医院 血透室 患者姓名： 贵州省第二人民医院门诊血透病历姓名： 性别：男 女 年龄： 岁 民族： 血型： Rh： 职业： 透析号： 婚姻： 籍贯： 身份证号： 联系人： 联系电话： 联系地址： 主诉： 既往病情：1、简要肾脏病史：有无确诊时间治疗方式具体疗法疗 效 评 估肾脏原发病肾功能不全高血压贫血骨病、SHPT心肌损害脑病其他2、既往透析治疗情况：开始时间种类（方式）剂量（频率）时间（追加）评估（疗效）透析治疗抗凝剂血管通路干体重（kg）透析并发症3、 既往病史：病 情治疗（预防）情况非肾脏病史糖尿病 心脏病 呼吸衰竭 肝功能不全 脑血管意外 肿瘤 其他：过敏史家族史月经史（女）4、 存在加重肾脏损害或影响透析疗效的高危因素： 5、 其他： 目前病情：1、 特殊症状：体力食欲发热出血恶/呕闷/喘瘙痒尿量夜尿病情好 差好中差有 无 有 无有 无有 无有 无 ml 次/夜2、体格检查：生命体征T： P： 次/分 R： 次/分 BP： / mmHg病 情 特殊情况说明意识状态清醒 模糊 嗜睡 昏睡 昏迷 谵妄 烦躁 对答切题切题 不切题 言语不清 不能言语 体位自动体位 强迫体位 被动体位 颈静脉怒张 充盈 正常皮肤黏膜出血出血点 紫癜 瘀斑 活动性出血 牙龈出血 鼻出血 眼底出血 心脏心率 次/分 （齐 不齐） 心界（大 不大） 肺部呼吸音（清 粗）干湿啰音（有无）胸膜摩擦音 腹部腹（平 彭隆）压痛 反跳痛 肌紧张 肠鸣音 次/分浆膜腔心包积液 胸膜积液 腹腔积液 关节腔积液 脑水肿水肿颜面 眼睑 四肢 骶部 全身其他体征3、 辅助检查：检查时间检 查 结 果血常规WBC 109 /L，RBC 1012 /L ，N %，PLT 109 /L HGB g/L。血生化ALT U/L，AST U/L ，ALB g/L，PA g/L； CREA umol/L，UREA mmol/L；K mmol/L，Ca mmol/L，P mmol/L。免疫三项HBsAg ，HBsAb ，HBeAg ，HBeAb ，HBcAb ，HBV-DNA ；HCVAb ，HCV-RNA ； HIVAb ；TP： 。凝血功能PT s，APTT s， PT-INR ，PT-% ，Fib g/L，D-D ug/ml，TT s，FDP ug/ml。肾脏彩超胸片ECG其他初步诊断： 诊疗计划：1、 饮食计划： 。 2、 建议水摄入量： ml/24H，盐摄入量： g/24H；3、 透析计划：透析模式： ，频率： 次/周，透析时间： 时/次；4、 抗凝计划：抗凝剂种类： ，首剂： ， 追加： 。5、 辅助药物治疗：药名及用法纠正贫血药促红素 U/次， 次/周，蔗糖铁 mg/次， 次/周CKD-MBD治疗药补钙剂： ， mg/次， 次/天；磷结合剂： ， mg/次， 次/天，阿法骨化醇片 ug/次， 次/周或 次/天。降压、保护心脑血管药降压药： ， mg/次， 次/天；降压药： ， mg/次， 次/天；单硝酸异山梨酯 mg/次， 次/天，曲美他嗪 mg/次， 次/天；其他： 延缓肾功能减退药尿毒清颗粒 g/次， 次/天，百令胶囊 g/次， 次/天，海昆肾喜胶囊 g/次， 次/天；其他： 其他辅助药物6、 检查计划：血常规血生化iPTH凝血功能铁代谢免疫三项其他检查频率检查时间复查时间7、 其他： 医师签名： 年 月 日透析期间病情记录时间： 年 月 日诱因或病因： 新发症状： 新发体征： 辅助检查：检查时间检 查 结 果血常规WBC 109 /L，RBC 1012 /L ，N %，PLT 109 /L HGB g/L。血生化ALT U/L，AST U/L ，ALB g/L，PA g/L； CREA umol/L，UREA mmol/L；K mmol/L，Ca mmol/L，P mmol/L。免疫三项HBsAg ，HBsAb ，HBeAg ，HBeAb ，HBcAb ，HBV-DNA ；HCVAb ，HCV-RNA ； HIVAb ；TP： 。凝血功能PT s，APTT s， PT-INR ，PT-% ，Fib g/L，D-D ug/ml，TT s，FDP ug/ml。肾脏彩超胸片ECG其他目前诊断： 诊疗方案调整： 医患沟通： 随访： 医师签名： 年 月 日透析治疗月度总结时间： 年 月 日症状转归： 体征转归： 疗效评估： 辅助检查结果：检查时间检 查 结 果血常规WBC 109 /L，RBC 1012 /L ，N %，PLT 109 /L HGB g/L。血生化ALT U/L，AST U/L ，ALB g/L，PA g/L； CREA umol/L，UREA mmol/L；K mmol/L，Ca mmol/L，P mmol/L。免疫三项HBsAg ，HBsAb ，HBeAg ，HBeAb ，HBcAb ，HBV-DNA ；HCVAb ，HCV-RNA ； HIVAb ；TP： 。凝血功能PT s，APTT s， PT-INR ，PT-% ，Fib g/L，D-D ug/ml，TT s，FDP ug/ml。肾脏彩超胸片ECG其他下一月度诊疗重点： 疑难病例全科讨论结论： 下一月度诊疗计划：1、 饮食计划： 。 2、 水摄入量： ml/24H，盐摄入量： g/24H ；3、 透析计划：透析模式： ，频率： 次/周，透析时间： 时/次；4、 抗凝计划：抗凝剂种类： ，首剂： ， 追加： 。5、 辅助药物治疗：药名及用法纠正贫血药促红素 U/次， 次/周，蔗糖铁 mg/次， 次/周CKD-MBD治疗药补钙剂： ， mg/次， 次/天；磷结合剂： ， mg/次， 次/天，阿法骨化醇片 ug/次， 次/周或 次/天。降压、保护心脑血管药降压药： ， mg/次， 次/天；降压药： ， mg/次， 次/天；单硝酸异山梨酯 mg/次， 次/天，曲美他嗪 mg/次， 次/天；其他： 延缓肾功能减退药尿毒清颗粒 g/次， 次/天，百令胶囊 g/次， 次/天，海昆肾喜胶囊 g/次， 次/天；其他： 其他辅助药物6、 检查计划：血常规血生化iPTH凝血功能铁代谢免疫三项其他检查频率检查时间复查时间7、其他： 医师签名： 年 月 日 透析治疗半年总结时间： 年 月 日 现有阳性症状： 现有阳性体征： 疗效评估： 辅助检查：检查时间检 查 结 果血常规WBC 109 /L，RBC 1012 /L ，N %，PLT 109 /L HGB g/L。血生化ALT U/L，AST U/L ，ALB g/L，PA g/L； CREA umol/L，UREA mmol/L；K mmol/L，Ca mmol/L，P mmol/L。免疫三项HBsAg ，HBsAb ，HBeAg ，HBeAb ，HBcAb ，HBV-DNA ；HCVAb ，HCV-RNA ； HIVAb ；TP： 。凝血功能PT s，APTT s， PT-INR ，PT-% ，Fib g/L，D-D ug/ml，TT s，FDP ug/ml。肾脏彩超胸片ECG其他下一半年诊疗重点： 疑难病例全科讨论结论： 下一半年诊疗计划：1、 饮食计划： 。 2、 水摄入量： ml/24H，盐摄入量： g/24H；3、 透析计划：透析模式： ，频率： 次/周，透析时间： 时/次；4、 抗凝计划：抗凝剂种类： ，首剂： ， 追加： 。5、 辅助药物治疗：药名及用法纠正贫血药促红素 U/次， 次/周，蔗糖铁 mg/次， 次/周CKD-MBD治疗药补钙剂： ， mg/次， 次/天；磷结合剂： ， mg/次， 次/天，阿法骨化醇片 ug/次， 次/周或 次/天。降压、保护心脑血管药降压药： ， mg/次， 次/天；降压药： ， mg/次， 次/天；单硝酸异山梨酯 mg/次， 次/天，曲美他嗪 mg/次， 次/天；其他： 延缓肾功能减退药尿毒清颗粒 g/次， 次/天，百令胶囊 g/次， 次/天，海昆肾喜胶囊 g/次， 次/天；其他： 其他辅助药物6、 检查计划：血常规血生化iPTH凝血功能铁代谢免疫三项其他检查频率检查时间复查时间7、其他： 医师签名： 年 月 日 第 页