病历书写质量自查.doc

2013年上半年病历质量检查存在问题
持续整改措施
2013年1—6月份住院病历归档统计1366份,抽查300份,甲级率91。7%，医院病历管理小组,为提高病历质量，保障医疗安全,对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：
存在问题：
病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象,归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下:
1、病历书写字迹潦草普遍存在,不易辨认,个别病历有涂改现象;
2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；
3、知情同意告知书签字不规范；
4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一致；
5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。
6、术前准备情况的记录不完善;术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。
整改措施：
1、切实提高思想认识,重视病历质量.
2、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》。
3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。
4、医疗文书书写要按要求及时完成,进一步加强病历环节质量督查工作。
5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评,并责令对不合格病历限期整改;
对病历书写质量好的病历将予以表彰.