安徽省直基本医疗保险特殊病种门诊申请表.doc

安徽省直基本医疗保险特殊病种门诊申请表
姓名

性别

出生日期
年月日
家庭地址

医保号

工作单位
中科院合肥研究院

联系电话

申请病种名称：

三级定点医院诊断结论:
科室主/副主任医师：(诊断医院盖章）
年月日年月日
申请门诊定点医院名称：
本人签名：

定点医院意见：
(门诊定点医院盖章)
年月日
注：1、确诊为特殊病种后，选择一家门诊定点医院，凭本表并附一张一寸彩色照片，到省医疗保险基金管理中心办理“合肥地区基本医疗保险特殊病种门诊医疗卡”。
2、每年的2月1日前,参保人员可变更一次门诊定点医院.
省医疗保险基金管理中心
2006年2月印刷
安徽省直基本医疗保险
特殊病种门诊申请表填表说明
1、“医疗保险号”个人不必填写。
2、根据病情按“特殊病种范围”规范填写“申请病种名称”。
3、“三级定点医院诊断结论"个人不需填写。
4、“申请门诊定点医院名称”必填，个人可自愿选择一家省直基本医疗保险定点机构.
5、“定点医院意见”由特殊病种门诊定点医院签署意见。