安徽省直基本医疗保险特殊病种门诊申请表.doc

安徽省直基本医疗保险特殊病种门诊申请表姓名性别出生日期年月日家庭地址医保号工作单位中科院合肥研究院联系电话申请病种名称：三级定点医院诊断结论:科室主/副主任医师：(诊断医院盖章）年月日年月日申请门诊定点医院名称：本人签名：定点医院意见：(门诊定点医院盖章)年月日注：1、确诊为特殊病种后，选择一家门诊定点医院，凭本表并附一张一寸彩色照片，到省医疗保险基金管理中心办理“合肥地区基本医疗保险特殊病种门诊医疗卡”。2、每年的2月1日前,参保人员可变更一次门诊定点医院.省医疗保险基金管理中心2006年2月印刷安徽省直基本医疗保险特殊病种门诊申请表填表说明1、“医疗保险号”个人不必填写。2、根据病情按“特殊病种范围”规范填写“申请病种名称”。3、“三级定点医院诊断结论个人不需填写。4、“申请门诊定点医院名称”必填，个人可自愿选择一家省直基本医疗保险定点机构.5、“定点医院意见”由特殊病种门诊定点医院签署意见。