护士执业变更申请表.doc

附件3护 士 变 更 注 册申请审核表中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1本表供申请护士变更注册使用.2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰.3本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写。4表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写.5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历.6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他.8申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照.护士变更注册申请审核表填报日期: 年 月 日1申请人情况姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍身份证号毕业学校所学专业学 制学 历学 位健康状况毕业时间 年 月 日护士执业证书编号专业学习经历2申请人原工作单位情况原工作单位名称单位行政区划省（自治区/直辖市） 地区(市） 县（区）邮政编码工作科室技术职称工作类别职务工作时间年 月 日 至 年 月 日3申请人拟工作单位情况拟工作单位名称单位行政区划省（自治区/直辖市） 地区（市） 县（区)邮政编码拟工作科室技术职称拟工作类别职务4申请人签名5申请人原工作单位意见（由工作单位填写)工作单位意见： 同意 不同意单位法定代表(授权者）签字单位盖章 填写日期 年 月 日6申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意单位法定代表（授权者）签字单位盖章 填写日期 年 月 日7。注册机关意见（由注册机关填写)准予变更注册 不准予变更注册不准予变更注册理由：注册机关盖章 填写日期 年 月 日