成都市生育津贴拨付申请表.doc

成都市生育津贴拨付申请表
单位名称（盖章）:　 单位编码：
社保编码
姓名
身份证号
生育定点
医疗机构
生育时间
孕周
生育
方式
胞数

以上人员均符合计划生育政策,持有生育服务证生育或施行计划生育手术。

单位经办人： 申请时间： 年 月 日
生育津贴拨付申请注意事项
①本申请表仅作为参保人员生育医疗费已在本市定点医疗机构刷卡联网结算，而
未能通过成都市社会保险网上经办系统申领生育津贴待遇时使用。
②申领生育津贴待遇时间为参保人员生育医疗费在定点医疗机构刷卡联网结算2月后，申领时限为参保人员出院或施行计划生育手术后12个月内.
③单位参保职工应由用人单位经办人为其办理，个体参保人员由本人或委托他人
办理。
④ 填报该申请表时，应按参保人员生育或施行计划生育手术时间的先后顺序进行
填写。
⑤申请表中“生育方式”填写顺产、难产、剖宫产、终止妊娠。
⑥本表格可根据实际情况进行增加，一式两份，电脑填写,A4纸打印。