江西省申报认定教师资格人员体检表.doc

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江西省申报认定教师资格人员体检表姓名出生年月性别婚否民族籍贯户籍所在地（毕业学校)联系电话既往病史(本人如实填写)无五官科裸眼视力右矫正视力右矫正度数右左左左辩色力眼病医师意见签名：听力右耳米左耳米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其它外科淋巴脊柱医师意见签名:四肢关节皮肤颈部其它内科营养状况医师意见：签名：血压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其他妇科检查签名胸部透视签名化验检查签名体检结论负责医师签字：体检医院意见体检医院公章：年月日 1

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