江西省申报认定教师资格人员体检表.doc

江西省申报认定教师资格人员体检表
姓名

出生
年月

性别

婚否

民族

籍贯

户籍所在地
（毕业学校)

联系
电话

既往病史
(本人如实填写)
无
五
官
科
裸眼视力
右
矫正视力
右
矫正
度数
右
左
左
左
辩色力

眼病

医师意见
签名：
听力
右耳 米

左耳 米
鼻
嗅觉

鼻及
鼻窦

面部

咽喉

口腔唇腭

齿

其它

外
科
淋巴

脊柱

医师意见
签名:
四肢

关节

皮肤

颈部

其它

内
科
营养状况

医师意见：
签名：
血 压

心脏及血管

呼吸系统

腹部器官

神经及精神

其 他

妇科检查

签名
胸部透视

签名
化验检查

签名
体检结论
负责医师签字：
体检医院
意 见
体检医院公章：
年 月 日

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