预防装置相关感染的集束化管理.pptx

预防装置相关感染的集束化管理Jos Ramn Pao西班牙萨拉戈萨临床医院传染病科2016年6月25日暑期课程预防装置相关感染的集束化管理Jos Ramn Pao西班牙萨拉戈萨临床医院传染病科2016年6月25日暑期课程概要装置相关感染预防集束化管理装置相关感染(DAI)DAI问题的严重性Darouiche RO.临床传染病。2001;33(9):156772.膀胱导管b中心静脉导管b,c骨折固定装置b牙科植入物d关节假体b血管移植物b心脏起搏器b,d乳房植入物，成对e人工心脏瓣膜d阴茎植入物b,d心脏辅助装置d装置在美国，每年植入的装置的预估数量感染率，%归因死亡率a低中等低低低中等中等低高低高a,归因死亡率的半定量表：低，25%DAI问题的严重性del Pozo JL.新英格兰医学期刊。2009;361(8):78794.全膝关节置换术全髋关节置换术已开展的全关节置换术的数量假体-关节感染的数量全膝关节置换术感染全髋关节置换术感染血管内导管（中心）导尿管呼吸机相关肺炎DAI:范围 DAI的发病机理细菌宿主装置生物被膜-黏附性-毒性-免疫力状态-并存病-位置-材料生物被膜DAI的发病机理生物被膜DAI的发病机理细菌如何细菌如何“谈话谈话”临床结局DAI的发病机理：生物被膜针对生物膜包被细菌的抗生素的抗菌活性显著减弱DAI治愈通常需要移除装置预防（DAI）预防（DAI）某事:DAI 感染预防“预防”的简单定义：阻止（某事）发生或存在：使（某人或某物）不做某事；阻止（某人或某物）做某事预防(DAI)DAI感染是一种结局 但有几种途径（机制）会导致其发生思考#1预防(DAI)DAI感染是一种结局 但有几种途径（机制）会导致其发生因此，通常情况是，单一一种措施不足以预防DAI感染思考#1预防(DAI)预防措施的依从性通常较低思考#2感染预防护士隐藏观察者手卫生依从率57%22%研究发现，医生的手卫生依从性不好，除非他们知道有人在观察他们预防(DAI)预防措施的依从性通常较低思考#2“知道”和“做”之间存在（很大）差距预防（DAI）一些创新方法传播很快。而对于那些传播不快的创新，你如何使它们快速传播？医学年鉴2013年7月29日 期迟缓的想法 纽约客麻醉“1846年10月16日，在麻省总医院内,莫顿通过一个吸入器将一种气体注入一位正在接受颌部肿瘤切除术的年轻人的口腔内。”“由于莫顿已经申请了一个专利，因此他没有说明这种气体的组成，他将这种气体称为Letheon。但毕格罗描述这种气体闻起来像乙醚”“到12月中旬，在巴黎和伦敦，外科医生开始给患者使用乙醚。到第二年2月，麻醉已经在几乎所有欧洲国家的首都得到应用。到6月，全世界大多数地区都使用了麻醉。”一些创新方法传播很快。而对于那些传播不快的创新，你如何使它们快速传播？医学年鉴2013年7月29日 期 迟缓的想法消毒“1860年代早期,李斯特使用石炭酸进行手和伤口消毒，用于杀死任何可能进入手术区域的细菌。结果是脓毒症和死亡的发生率变得极其得低。”“当他于1867年在Lancet杂志上以开创性系列报告形式发表他的结果时，你一定会以为他的消毒方法会与麻醉一样快速传播。”“情况远非如此。外科医生J.M.T.Finney回想到，当20年后他在麻省总医生当实习生时，洗手仍是敷衍了事。”一些创新方法传播很快。而对于那些传播不快的创新，你如何使它们快速传播？医学年鉴2013年7月29日 期 迟缓的想法出现差异的原因?“首先，前者解决了一个可见的、即时的问题（疼痛）；而后者解决了一个不可见的问题（细菌），而细菌感染不会立即显露，要等到手术完后一段时间。”“其次，尽管两者都使患者的生活变得更好，但只有一种使医生的生活变得更好。麻醉使手术从一种对痛苦尖叫患者进行残忍、仓促侵犯变成一种安静、深思熟虑的操作。相比之下，石炭酸消毒法要求操作者在石炭酸淋浴器下工作。即使是低浓度的石炭酸也会烧伤医生的手。一些创新方法传播很快。而对于那些传播不快的创新，你如何使它们快速传播？医学年鉴2013年7月29日 期 迟缓的想法Dr.Peter Pronovost美国医学质量的一个根本问题是我们未能将卫生保健的提供视为一种科学。“医学科学的任务分成三块：1.了解疾病生物学2.寻找有效的疗法3.确保这些疗法能被有效地提供”“第三块内容几乎被所有的研究资助者、政府和学术界所忽视。它被视作是医学的艺术。这个是一个错误，严重的错误。”“集束化管理”集束化:目标要解决与DAI预防相关的2个主要问题:1.需要开展多项行动2.解决预防措施的低依从性问题帮助医务人员向正在接受特定治疗的，存在内在风险的患者提供可能的最好护理集束化:概念改进护理过程和患者结局的一种结构化方法小而简明的一组循证实践（3-5项）当共同并切实执行时，被证明能改善患者结局集束化:概念科学性+执行1级证据 干预(RCT)所有干预都是必要的单一干预不足以保证最优的结局聚焦于如何提供最优的护理清晰而简明的；（要么全有要么全无的测定）Lancet.2000 Oct 14;356(9238):1307-12.一项旨在提高手卫生依从性的全院项目的效果集束化:概念集束化 核对清单以下内容的组合:乐意开展的任务/过程（有用且重要，但不是循证变化）必须开展的过程（经过随机对照试验证明）集束化:概念集束化 核对清单问责制+/-一名人员或一个小组的责任（应当明确在一个特定时间范围内，由谁在什么时间必须做什么事）预防静脉内导管相关感染的集束化管理一种降低ICU内导管相关血流感染的干预措施新英格兰医学期刊新英格兰医学期刊预防IV导管相关感染的集束化管理背景USA：每年估计有80,000例导管相关BSI*（CRBSI）：28,000例死亡平均花费$45,000$23亿中心静脉导管相关BSI的发生率:1.8-5-2/1,000导管日*BSI=血流感染-这些BSI中有多少可以被预防?-CRBSI发生率可以降到多少?Pronovost P.新英格兰医学期刊。2006;355(26):272532.预防IV导管感染的集束化管理方法(i)协作队列研究：Keystone ICU项目 Pronovost P.新英格兰医学期刊。2006;355(26):272532.-邀请密西根州（美国）所有设有ICU的医院参加研究-2004年3月到2005年9月:实施了7项患者安全性干预措施(3个月)3.降低CRBSI发生率的干预措施 2.每日目标表（临床医师之间的沟通工具）1.综合性单元安全计划（安全性文化）4.降低 呼吸机相关肺炎（VAP）发生率的干预措施预防IV导管感染的集束化管理方法(ii)指定一名医师和一名护士担任组长，他们要:Pronovost P.新英格兰医学期刊。2006;355(26):272532.-接受患者安全性和质量改进方面的培训-接受干预措施各个要素有效性以及实施该干预措施之建议方面的培训-与当地感染控制小组进行合作预防IV导管感染的集束化管理方法(iii):循证项目（科学性）Pronovost P.新英格兰医学期刊。2006;355(26):272532.CDC推荐了5条循证规程-效果最佳/实施难度最低1.洗手2.插管过程中使用全屏障预防措施3.使用洗必泰清洗皮肤4.如有可能，避免股骨位点5.移除不必要的导管 预防IV导管感染的集束化管理方法(iv):执行Pronovost P.新英格兰医学期刊。2006;355(26):272532.主要目标:ICU中临床医师1.培训（感染控制/CASBI）2.中心线推车（加/必要的物品）3.核对清单（确保遵循感染控制规程）4.如果未遵循相关规程，授权阻止相关医务人员5.导管移除的讨论（每日查房）6.月度/季度反馈预防IV导管感染的集束化管理方法(v):测定Pronovost P.新英格兰医学期刊。2006;355(26):272532.由感染控制医师每月收集CABSI*和导管日*数量*标准化：CRBSI的NNIS定义*中心导管（如果末端位于或接近心脏），包括PICC管路（多个管路=1 个导管/日）按季度（3 个月）=8个季度：基线，实施，6次的三个月间隔预防IV导管感染的集束化管理方法(v):测定Pronovost P.新英格兰医学期刊。2006;355(26):272532.结局:CR-BSI的季度发生率CR-BSI数量/1000个导管日按季度(3 个月)=8 个季度：基线,实施,6次的三个月间隔校正:-教学状况（二元）-病床大小（定量）-地理特征（8 个类别）预防IV导管感染的集束化管理结果Pronovost P.新英格兰医学期刊。2006;355(26):272532.67家医院的105间ICU（所有ICU病床的85%）-1981 ICU-月-375,757个导管日表1.103间参与ICU的特征，按采取降低导管相关血流感染干预措施的时间分类时间ICU数量每月的导管日数 中位值（四分位差）教学医院%病床数量中位值（四分位差）2004年3月至5月40154（94-258）83404（268-609）2004年6月至8月35146（72-228）57336（218-610）2004年9月至11月17181（80-275）59299（190-393）2004年11月之后11172（48-279）73288（181-917）*基线数据不是由实施干预措施的ICUs在基线期收集的（实施前）预防IV导管感染的集束化管理结果基线实施0-3 m4-6 m7-9 m 10-12 m13-15 m16-18 m02040608010012000.511.522.53导管感染发生率/1000个导管日(全部医院)导管感染发生率/1000个导管日(教学医院)ICU数量预防IV导管感染的集束化管理局限性1.研究设计（非随机/非对照组）2.CR-BSI数量可能少报（以及缺少基线数据）3.没有关于致病微生物的数据4.未评估依从性5.未评估各个要素之间的相对相关性预防IV导管感染的集束化管理事实/优点“实施后的3个月内，感染发生率的中位值是0，这个数值在随访15个月内一直保持。”“不同类型的所有参与医院都实现了类似的改进”成功的大规模集束化计划：-不需要昂贵的技术/更多的ICU医生-但需要特殊的基础设施（管理方面）:$-总之:记录在案的花费 67%发生在导管患者Magill SS.NEJM.2014;370(13):1198208Umscheid CA.Infect Control Hosp Epidemiol.2011;32(2):10114.如果实施了推荐的感染预防操作规程，那么估计最高69%的HCA CAUTI可以被预防方法(i)综合性单元安全计划（CUSP）降低 CAUTIs（“依据CUSP”/阻止CAUTI”）Saint S.新英格兰医学期刊。2016;374(22):21119.预防CAUTI的集束化管理-全国范围的努力-聚焦：预防的技术和社会适应性方面-由AHRQ发起。几个参与方（CDC、社会团体）-受到Keystone ICU项目启发-前4/9队列（03/11 to 11/13）的描述方法(ii)预防CAUTI的集束化管理Saint S.新英格兰医学期刊。2016;374(22):21119.每个研究机构指定一名代表（组长）：-招募参与单位（ICU和非ICU）-协调学习课程-监测数据收集-单元-组成聚焦于CAUTI的单元小组方法(iii):推荐（科学性）A)基本方法*1.每日评估留置导尿管的存在性和必要性2.考虑替代的尿液收集方法（直接导管插入、安全套导管、每日体重）3.导管插入过程中的无菌技术和插入后的正确维护预防CAUTI的集束化管理Saint S.新英格兰医学期刊。2016;374(22):21119.B)其他方法*4.向参与单位提供反馈5.弥补已明确的知识差距*每家医院可以根据其具体情况对这些干预措施进行调整方法(iv):执行预防CAUTI的集束化管理Saint S.新英格兰医学期刊。2016;374(22):21119.推荐执行1.每日评估导尿管的存在性和必要性每日护理查房2.考虑替代的尿液收集方法3.导尿管插入过程中的无菌技术和插入后的正确维护制定/调整插管策略（核查清单?）导管放置的定期审核4.向参与单位提供反馈提供每月反馈（导尿管使用和CA-UTI）4.弥补已明确的知识差距差距评估,定制培训教材,包括年度能力测试中的CAUTI（护士）*每家医院可以根据其具体情况对这些干预措施进行调整方法(v):测定主要结局预防CAUTI的集束化管理Saint S.新英格兰医学期刊。2016;374(22):21119.CAUTI发生率*:*依据CDCs NHSN的标准定义CAUTIs数量/1000个导管日过程指标使用导尿管的患者的比例:（导管日数/患者日数）x100方法(v):测定预防CAUTI的集束化管理Saint S.新英格兰医学期刊。2016;374(22):21119.每月数据1/3个月18个月干预学习课程1学习课程2学习课程3招募邀请每月全国内容征召数据-基线数据-实施数据-持续性指定小组的每月辅导MHA牵头指定小组的每月辅导州牵头月方法(vi):测定主要结局和过程指标校正（多元回归）-教学状态（二元）-病床大小（定量）-农村或城市预防CAUTI的集束化管理Saint S.新英格兰医学期刊。2016;374(22):21119.-ICU和非ICU（二元）-完整和不完整的数据提交结果1202个单元（队列1-4）-276个单元（23.4%）没有提供足够的信息-926个单元-603家医院预防CAUTI的集束化管理Saint S.新英格兰医学期刊。2016;374(22):21119.结果预防CAUTI的集束化管理Saint S.新英格兰医学期刊。2016;374(22):21119.主要结局:CAUTIsICU:CAUTI/1000个导管日从2.48变为2.50，非显著性改变 总体非ICUICU00.511.522.532.42.282.482.051.542.5基线持续期IRR 0.86(IC95 0.76-0.96P=0.009)IRR 0.68(IC95 0.56 to 0.82P0.001)IRR 1.01(IC95 0.87 to 1.17P=0.90)CAUTI/1000个导管日结果预防CAUTI的集束化管理Saint S.新英格兰医学期刊。2016;374(22):21119.过程指标:导尿管的使用ICU:CAUTI/1000个导管日从2.48变为2.50，非显著性改变 Non-ICUICU0102030405060708020.1062.8018.8061.90基线持续期IRR 0.93(IC95 0.90-0.96P 70 针对可纠正性VAP风险因子的集束化管理策略能降低VAP发生率吗?Clinical Infectious Diseases.2010;51(10):111522.预防VAP的集束化管理Crit Care Med.2010 Mar;38(3):78996.一项多层面预防呼吸机相关肺炎的计划：对预防措施依从性的影响*一项多层面预防计划对重症监护室内呼吸机相关肺炎的长期影响*临床调查临床传染病方法(i)单个中心（法国）的前后对照研究 Bouadma L.Clinical Infectious Diseases.2010;51(10):111522.预防VAP的集束化管理-1,000个床位的医院-20个床位ICU（750例住院/年）-ICU住院患者中60%需要机械通气干预:-“VAP预防项目”的实施（3个月）:10次，每次3个月（2006-2008）-基线:15次，每次3个月(2002-2005)临床传染病科学性（实施哪些措施）8条措施1.手卫生（1级）预防VAP的集束化管理2.患者处于半卧位（30o）（1级）3.气管袖带压力 20-30 mmHg H2O（2级）Bouadma L.Crit Care Med.2010 Mar;38(3):78996.4.使用口胃管（2级）5.避免胃过度扩张6.良好的口腔卫生（口腔用洗必泰）7.去掉非必需气管吸痰装置 方法(iii):执行主要目标:ICU中的所有医护人员（HCW）1.开展培训项目，鼓励HCW采用推荐的操作规范预防VAP的集束化管理Bouadma L.Crit Care Med.2010 Mar;38(3):78996.2.绩效的定期提醒与反馈，从而强化改变3.技术改进，从而提高依从性-多学科工作小组:5名医师（1 IC）和5名护士-3小时强制性幻灯片报告，并进行交互式讨论-屏保/海报方法(iv):执行评估预防VAP的集束化管理Bouadma L.Crit Care Med.2010 Mar;38(3):78996.每条建议视作一个过程指标开展5项绩效评估培训项目绩效反馈技术改进干预连续的质量改进项目 基线 1个月后 6个月后 12个月后 24个月后绩效评估1个月N=279个呼吸机日1个月N=345个呼吸机日1个月N=271个呼吸机日1个月N=376个呼吸机日1个月N=378个呼吸机日方法(v)：结局评价预防VAP的集束化管理危险中首次VAP发作的数量/1000个呼吸机日VAP发作总数/1000个呼吸机日VAP（定义）b)肺末端定量培养结果阳性a)新发和持续浸润+1:a.1.化脓性气管分泌物a.2.体温38.3 Ca.3.淋巴细胞计数11,000/mL;+Bouadma L.临床传染病。2010;51(10):111522.结果:依从性和预防措施预防VAP的集束化管理Bouadma L.Crit Care Med.2010 Mar;38(3):78996.基线N=279个呼吸机日1个月后N=345个呼吸机日6个月后N=271个呼吸机日12个月后N=376个呼吸机日24个月后N=378个呼吸机日手卫生依从性a手套-白大褂依从性a靠背抬升的保持b正确气管袖带压力的维持b口胃管的使用b胃过度扩张的避免b良好的口腔卫生b非必需气管吸痰装置的去除b性能%结果:VAP发生率预防VAP的集束化管理 Bouadma L.临床传染病。2010;51(10):111522.干预前干预后VAP发生率VAP发生率（每1000个呼吸机日）时间，月份事实/优点设计巧妙的多层次干预措施提高了对基础VAP预防措施的依从性显著提高了对大多数预防措施的依从性显著降低了VAP的发生率预防VAP的集束化管理Bouadma L.Crit Care Med.2010 Mar;38(3):78996.局限性集束化管理中未纳入一些特定措施（如,消化道净化、每日镇静剂停用、拔管意愿的每日评估、镀银气管内导管、声门下分泌物的连续吸引）非随机研究手卫生和床头抬升依从性不达标VAP定义的特异性?预防VAP的集束化管理 Bouadma L.临床传染病。2010;51(10):111522.预防VAP的集束化管理结局变量的问题-在真实生活中，很难定义/诊断VAP（重叠）科学性的问题-相关患者结局未经过评估-如何确定各项措施的优先次序预防呼吸机相关肺炎：证据是否支持实践？结论-集束化管理是帮助完成改变的策略:预防DAI（什么）的优先措施实施策略（如何）-一套集束化方法并不能保证成功(它不是万能药)-集束化疲劳-对于通过集束化努力已经获得更好结果的那些DAI（IV导管 VAP?UTI?），应当保留集束化策略在医院病床上买烟(1950s)XXXICongreso SECIPPalma de Mallorca 5,6 y 7 de Mayo de 2016努力争取，好运自然来！团队精神共同努力，组织协调，并肩工作，收获成功！jrpannosalud.aragon.esjoserrapa谢谢