莱州市二级医院护理质量检查标准1.doc

2011年莱州市护理质量检查标准（100分) 医院名称： 检查日期： 检查者: 分数： 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 1、建立完善的护理管理组织体系并有明确的职责分工；(3分) 2、提问护理部工作人员的掌握情况.（2分） 1、医院有护理工作发展的规划和年度工作计划；（3分） 贯彻落实2、查看计划落实情况。(2分） 1、规范护士执业行为，完善护士准入制度；（2分） 护士条 2、抽查护理人员花名册，独立值班护理人员须持有执业证书并经注册。(5分） 例，实施1、建立健全护理部及各护理单元紧急状态下护理人力资源调配的应急方案，护理部能够按照临床护理工作量对全院临床科室护士进行合理配置和调配；（3分） 护理管理工 2、查看全院护士分布情况一览表，了解全院病房护士与实际病床总数比，病房床护比不低作。 于1：0。4，ICU 床护比1：2。53。（2分） （30分） 1、制定并实施护士在职培训计划，重点是新护士和专科岗位护士的培训情况；（3分) 2、护士对医院护士在职培训计划了解。（2分） 合同护士与正式编制护士同工同酬。（3分） 1、设置分管院长领导下的护理质量管理委员会进行质量管理;（1分） 护理质量与 2、有三级或二级的护理质量控制小组,有专职的人员开展护理质量控制；（2分） 安全管理 3、有质量监控记录。(2分） 1、制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案；(2分) （30分） 2、建立质量可追溯的机制,定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；(1分) 3、对急诊科、ICU、手术室、血液净化等部门进行定期检查、改进（1次/月).(2分) 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 重点要求 1、有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序；（2分） 2、定期进行预案的演练（至少1次/季度），有记录；（2分） 3、护士掌握相关内容.（2分) 护理质量与1、建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度；(2分) 安全管理 2、落实到位并有记录，（至少1次/季度）。(2分） （2分） 1、有确保治疗过程中患者身份识别的准确性的制度、流程；（30分） 2、在ICU、手术室、急诊抢救室、新生儿及儿童等患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作 前辨识患者的一种方法.（3分) 1、有护理不良事件报告制度，并进行分析和改进,至少半年讲评1次；（2分) 2、查看护理不良事件记录及原因分析、改进记录、讲评记录。（3分) 1、有ICU护理管理相关工作制度、ICU疾病护理常规、技术操作规范；（1分） 2、实行岗位准入制度，有培训、考核记录。（1分) 1、护士能够熟练掌握常见危重症的护理和监护技术；(1分） 2、掌握并实施VAP、CRBSI、导尿管相关尿路感染预防和控制医院感染的措施;（1分） 危重症患者的护理 3、基础、专科护理措施、病情观察到位,能够与患者进行沟通及心理护理。(2分） （10分） 1、洗手设施设备到位;（1分) 2、实地查看护理人员手卫生依从性及洗手正确性；（1分） 3、查看本年度洗手液、手消毒液消耗量，与临床实际需要是否相符。(1分） 1、有本科室的患者安全目标及相关措施；(0。5分） 2、措施执行到位,并进行相关指标的统计。（0.5分) 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 重点要求 1、规章制度、岗位职责和相关技术规范完善；(1分) 2、护理人员掌握相关制度，并落实到位。（1分） 急诊留观室,护士能够规范地实施对患者的安全管理、病情观察和治疗等工作。（1分) 1、实行急诊护理人员岗位准入制度；（1分） 急诊抢救 2、培训有计划有落实并有考核记录；（1分） 留观室 3、实地考核护理人员达到相关技术和技能的要求。（1分) （10分) 1、急诊抢救室的各种抢救物品和药品处于完好备用状态；(1分） 2、护理人员能够熟练使用急诊科内各种抢救设备。（1分） 1、急诊绿色通道畅通，急诊住院流程完善;（1分） 2、护理人员执行到位,交接有记录。（1分) 1、手术室布局合理，分区明确，各工作区域与实际工作内容保持一致;（0。5分） 2、各项卫生学监测结果符合要求。（1分) 1、有手术室工作制度、岗位职责和操作常规;（0.5分) 2、护士知晓手术室核心制度和岗位职责的主要内容。(1分) 手术室 1、有手术患者交接制度实施记录；（1分) (10分) 2、手术安全核查制度，医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信 息核查制度落实情况及相关记录;（1分） 3、手术物品清点、患者标本管理制度落实到位,有实施记录；（2分） 4、有突发事件的应急预案、有演练记录，护理人员掌握。（1分） 有术前访视、术后回访，满意度调查，并针对存在问题进行持续质量改进，有记录.（2分） 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 重点要求 1、建筑布局合理，设施、设备完善，符合规范要求;(1分） 2、工作区域划分符合消毒隔离要求,工作人员着装符合要求。(1分) 1、有各级人员岗位培训计划，有考核,有记录；（1分） 2、消毒员持证上岗，有岗位职责、有培训及考核。（1分） 1、医院消毒供应中心能够为病房提供下收下送服务；(1分) 消毒供应 2、对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、中心 消毒、灭菌和供应.(1分） (10分) 1、科室规章制度、工作职责、工作流程健全；（0.5分) 2、有应急预案，有演练记录，工作人员知晓；（1分） 3、建立相关科室的联系制度，根据需要及时改进工作，有记录。（0.5分） 1、建立完善的监测制度,质量控制过程中的记录符合追溯要求；（1分） 2、实地抽查1个手术器械包（待灭菌包或灭菌包）,包装符合要求，器械无锈迹。(1分) 小结：（护理工作的亮点及不足） 2011年莱州市优质护理服务示范病房检查标准（50分) 医院名称： 检查日期： 检查者： 分数: 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 1、有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序；（1分） 2、定期进行预案的演练（至少1次/季度）,有记录；(1分) 3、提问护士掌握相关内容。(1分） 1、有临床护理技术常见并发症的预防与处理规范；（1分） 2、提问护士能够熟练掌握预防措施及处理流程。(1分） 1、有护理文书的规范要求；（1分） 护理质量与 2、定期对护理文书的质量进行检查,有记录,体现持续改进；（1分) 安全管理 3、实地抽查2份护理文书记录查看，1处缺陷扣0。5分。（1分） 1、建立健全药品管理制度、毒、麻药品管理制度、安全用药管理制度、用药后观察制（15分） 度、高危药品的管理规范等规章制度;（1分） 2、注射药、内服药与外用药分开放置，高浓度电解质制剂（氯化钾、磷化钾及0。9%以上氯化钠）、肌肉松驰剂、细胞毒性等高危药品应单独存放，并有醒目标识；(1分） 3、毒麻药品管理规范。（1分） 1、科室建立危急值登记本，记录完整;（1分） 2、外科术前抗生素应用时机符合时间要求。（1分) 1、成立以院长任组长的领导小组，定期召开会议，有会议记录；(0。5分） 2、制定并落实示范工程”活动工作方案，有明确的进度安排；（1分） 3、示范病房达到60%。（0.5分） 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 1、细化分级护理标准，并向患者和社会公示并落实服务项目；（1分） 2、查看科室公示服务项目落实执行情况。(1分） 1、建立和完善病房的护理规章制度，各类疾病护理常规、技术操作规程及临床护理服 务规范、标准;(2分） 2、护理人员掌握核心制度,（主要核心制度：查对制度、交接班制度、分级护理制度病房实施责等）；(1分） 3、实地查看核心制度的落实情况。(2分） 任制护理，1、病房实行责任护士或责任小组包干的责任制分工方式，根据患者病情、护理难度和对患者提供技术要求，对护士合理分工,为患者提供包括生活护理、病情观察、用药、治疗、康复和健康指导在内的全面、全程的护理服务；(1分） 全面、全程、 2、病房护士长、护士掌握责任制分工方式；（1分） 连续的优质3、责任护士职责清晰,分工实现扁平化；(2分) 护理服务4、每名责任护士平均负责患者数量不超过8个(1分）； 1、科学调配护士人力，护士配备合理；(1分） (30分） 2、护士排班体现根据患者需要和尊重护士意愿，减少交接班次数；保证夜班、节假日 的护理人力，查看病房的护士排班表，不存在1人值全夜班等不合理现象。（1分) 1、责任护士掌握所负责患者（危重或一级护理)的病情、观察重点、治疗要点、饮食 和营养状况、身体的自理能力等情况，并能够与主管医师相配合；（3分） 2、患者的护理级别与病情、自理能力相符.（1分） 1、有保障患者安全的制度和措施，包括防范跌倒、压疮、管路护理等；（1分) 2、实地查看患者(危重或一级护理)各项安全措施落实情况。(2分） 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 1、患者知晓自己的责任护士，对责任护士服务满意（0。5分） 病房实施责2、定期进行患者满意度调查;调查内容客观，调查资料可信度高（1分） 任制护理，3、根据患者反馈意见，采取可持续改进的措施（1分） 4、对患者的投诉进行调查处理（0。5分） 对患者提供1、建立健全绩效考核制度；（1分） 全面、全程、2、护士长根据护士的工作数量、质量、技术难度和患者满意度等对护士进行绩效考核 并有激励措施；(1分） 连续的优质3、查看病房的绩效考核制度和有关激励措施及落实情况。（1分） 护理服务1、建立完善的护理员管理制度，明确岗位职责，加强培训、考核和调配；（1分） 2。护理员协助护士完成非技术性照顾患者工作;不得从事重症监护患者和新生儿的生 （30分） 活护理，不得从事护理技术工作。（2分) 1。医院消毒供应中心能够为病房提供下收下送服务（1分）； 支持 2。病房使用的口服药品、静脉用药等由医院统一配送（2分); 保障 措施 (53。患者陪检、送标本不需护士负责（1分）； 分) 4。医院补充护理辅助用具，方便临床使用（1分）. 小结：(开展优质服务的亮点及不足)