学生健康状况监测记录表.doc

学生健康状况监测记录表
学校名称：年级：班级：1
2
3
4
5

记录时间
（XXXX年X 月X 日）

你本人是否有以下症状：
①发热(体温≥37.3℃)
②咳嗽
③嗓子痛（喉咙痛）
④肌肉痛和关节痛
⑤鼻塞
⑥头痛
⑦流鼻涕
⑧呼吸困难
⑨乏力
⑩无上述症状

你本人的体温
（℃）
家庭成员中是否有人有以下症状：
①发热(体温≥37.3℃)
②咳嗽
③嗓子痛（喉咙痛）
④肌肉痛和关节痛
⑤鼻塞
⑥头痛
⑦流鼻涕
⑧呼吸困难
⑨乏力
⑩无上述症状

监护人签字

学生姓名:性别:年龄:监护人电话:
说明：
1.所有学生应每天在家开展健康监测和体温记录,每人一表；
2. 项目 2、4 填序号,项目 3 填写实测体温；
3. 健康监测记录表至少应连续记录开学返校前 14 天的情况，并于返校报名时提交学校。
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