殷都区新冠肺炎个人健康申报表.doc

殷都区新冠肺炎个人健康申报表
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以下情况请如实勾选：
1。是否被诊断为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、阳性无症状感染者，未治愈或治愈出院后医学观察未满14天的; 是¨ 否¨
2。是否被确定为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、阳性无症状感染者的密切接触者，未解除隔离医学观察的；是¨ 否¨
3。是否返安人员隔离医学观察未满14天的;是¨ 否¨
4。是否与湖北或国外疫情严重国家或地区人员有接触史,隔离观察未满14天的;是¨ 否¨
5。有发热、干咳、气促、呼吸道症状的。是¨ 否¨

我承诺,以上内容属实，如有隐瞒、虚报本人承担一切法律责任和相关后果。
本人签字:
村委会：
(签字、盖章）
2020年月日