护理体检流程.doc

护理体检 专科临床护理技术服务规范
护理体检操作考核流程
1.按规定着装，仪表整洁、举止大方、态度和蔼洗手，戴口罩。
2.用物准备：耳温仪、听诊器、血压计、叩诊锤、手电筒、压舌板、棉签、弯盘、纸、笔

准备

沟通：请问X床，您叫什么名字？由于......，现在给你护理体检......，请您配合。

1.核对患者床号、姓名、腕带。
2.解释体检目的。
3核对，解释（环境安静、温暖、光线适宜、关闭门窗，必要时放置屏风）

4.嘱排尿，固定输液架。

解释评估

口述：患者体温、脉搏次数及节律、呼吸频率、节律、深浅度和血压）

1. 摇平床
2.用耳温仪测体温，搭脉搏、呼吸、血压各一分钟，及时记录

测生命体征

口述：患者发育良好，体型适中，营养良好，神志清，面容正常，体位自由

1. 观察被检者发育与体型
2. 营养状态、意识状态、面容与表情和体位。

一般状况

口述：患者头发浓密、头颅无畸形，无压痛、包块、损伤
患者双瞳孔等大等圆，直径3mm，直接、见解对光反应良好，患者角膜反射。眼睑及球结膜无水肿。
正常。患者鼻中隔无弯曲，无血性或脓性分泌物。耳廓无畸形、结节、乳突无压痛，外耳道无溢液。患者口唇颜色红润、无疱疹、无口角糜烂和歪斜，口腔粘膜无溃疡、再生物、出血点、粘膜斑或霉菌感染，咽及扁桃体正常，舌苔薄白舌质淡红表面湿润，伸舌居中，活动自如。

1.观察头发、头颅外形。用双手拨开头发，检查整个头颅有无压痛、包块、损伤
2.瞳孔等检查：在自然光线下两侧瞳孔大小、形状、双侧是否等大等圆。取手电筒聚光圈后检查对光反射。先查左瞳孔，手电光由外向内移动，直接照射瞳孔，并观察左瞳孔是否缩小。移开光源后用手隔开双眼再次用手电光直接照射左瞳孔并观察右侧瞳孔的动态反应。用同样的方法检查右侧瞳孔的直接和间接对光反射。观察眼睑及球结膜是否水肿。
3.角膜反射的检查：嘱被检者向对侧上方注视，用棉签由眼角外向内，轻触被检者的角膜边缘，同时观察两侧眼睑闭合反应。先查左侧后查右侧。
3.鼻腔：先检查鼻部的颜色、外形，鼻翼扇动。用大拇指将鼻尖上推借助手电筒检查鼻中隔（有无弯曲）和鼻腔中有无血性或脓性分泌物

头部检查

4.耳朵：检查耳廓有无畸形、结节、乳突有无压痛。请被检者头部转向右侧，将左手放在耳屏前向前牵拉，右手中指和环指将耳廓向后上方牵拉，拇指和示指持手电，观察外耳道的皮肤及有无溢液。
5.口腔检查：1观察口唇（颜色、有无疱疹、口角糜烂或口角歪斜）。2取手电筒和消毒压舌板，观察口腔粘膜（注意其色泽、有无溃疡、再生物、出血点、粘膜斑或霉菌感染）。3咽、扁桃体检查 嘱病人张大口并发“啊“音，手持压舌板的后1/3，在舌前2/3与舌后1/3交界处迅速下压，在照明的配合下，观察咽部（注意观察有无充血、水肿、溃疡、渗出物或假膜形成、扁桃体有无肿大充血分泌物脓液并判断其肿大程度）4观察舌苔（注意其薄白干湿适中、洁净不腻）5观察舌质、舌体（正常情况因是舌质淡红、表面湿润、覆有薄白苔，伸舌居中，活动情况）

1. 颈部外形：皮肤，活动度
2. 颈部血管：看有无颈静脉怒张
3. 甲状腺检查

口述：患者颈部活动度良好，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大及结节.
颈部检查

口述：患者胸部皮肤正常，无蜘蛛痣，无出血点，胸壁静脉无显露，胸廓正常。

1. 松开患者上衣。暴露皮肤检查胸部，检查胸部皮肤，胸壁静脉有无显露，胸廓正常与否，有无桶状胸及扁平胸。

胸部检查

2.视：胸部双侧运动是否对称，有无呼吸困难和异常呼吸形态。
触：检查胸廓扩张度和语音震颤
听：肺部听诊包括喉部听诊，两侧锁骨上窝，上中下部左右对称部位（共8个听诊区）。比较两侧的呼吸音有无异常变化，是否有呼吸音以外的附加音（干、湿性罗音），必要时嘱被检者作深吸气动作。
瞩病人坐起，检查背部：背部肺部听诊（肩胛上区2个听诊部位，肩胛间区2个听诊部位和肩胛下区2个听诊部位，注意左右对比）。检查背部皮肤，同时可检查脊柱有无侧弯，脊柱及椎旁肌肉有无压痛。
3.视：检查者下蹲，以切线方向观察心前区是否隆起，观察心尖搏动的位置强弱和范围及心前区有无异常
听：依次听五个瓣膜听诊区（二尖瓣—左锁骨中线第五肋间内0.5cm处；肺动脉瓣区—胸骨左缘第二肋间；主动脉瓣区—胸骨右缘第二肋间；主动脉瓣第二听诊区—胸骨左缘第三四肋间；三尖瓣区—剑突下）,心尖部听诊心率1分钟。

口述：未触及腋下淋巴结，胸部双侧运动对称，无呼吸困难，无语音语颤，肺部呼吸音清，背部皮肤正常，无脊柱侧弯，脊柱及椎旁肌肉无压痛。患者心前区无隆起，心尖无抬举样搏动。各瓣膜听诊区无杂音，心率：XX次/分，律齐。

1. 视：瞩被检者取仰卧位，充分暴露腹部。蹲下平视腹部皮肤外形是否平坦。视诊腹部皮肤、呼吸运动是否存在或有无异常，有无腹璧静脉曲张，胃肠性或蠕动波等
2.听：肠鸣音—右下腹听诊肠鸣音一分钟
3.触：请被检者屈膝并稍分开，以使腹肌松弛。以全手掌放于腹壁上部，感受腹肌紧张度，并使患者适应片刻。然后轻柔的进行腹部浅触诊，先触诊未述疼痛的部位，一般自左下腹开始触诊，然后沿逆时针方向移动，一直检查到右下腹，同时观察被检者的反应及表情。

口述：患者腹部平软，皮肤正常，无腹壁静脉曲张，无胃肠型。

腹部检查

口述：患者肠鸣音X次/分。患者腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。
注意腹壁的紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物。然后将左手放于右手之上起加压作用进行深部触诊。检查到右下腹时，用食指和中指深压位于脐与髂前上棘连线中外1/3交接处的麦氏点，检查有无压痛，停留片刻后突然将手抬起以检查有无反跳痛。

口述：患者皮肤正常，温湿度适宜，关节未有肿胀、无杵状指，甲床红润。

上肢皮肤
视诊上肢皮肤颜色，温湿度，关节，手指及指甲。

1.暴露下肢，视诊双下肢皮肤、是否等长及趾甲、踝部、下肢静脉、关节、。
2.有无水肿：触压胫骨前缘内侧有无压陷性水肿。
3.足背动脉：双手同时触摸两侧第1，2趾骨间足背动脉，并做比较。

口述：患者皮肤正常，温湿度适宜，关节未有肿胀、无杵状指，甲床红润。双下肢未有水肿，足背动脉搏动良好。

下肢皮肤

1.膝踺反射：用左手在帼窝处托起下肢，使髋膝关节稍屈，然后用叩诊锤扣击髌骨下肌腱，观察小腿伸展动作，先查左侧后查右侧。
2.跖反射检查：用手托住被检者左踝部，用叩诊锤柄或钝竹签沿足底外侧缘，由后向前划至小趾掌关节再转向大拇趾侧，正常表现为足趾跖屈。同法再查右侧。

口述：患者膝腱反射正常，巴宾斯基未有病理征引出。

神经系统
检查

沟通：xx，已为您做好护理体检，谢谢您的配合。

1.安置患者，整理床单位，撤屏风，打开门窗。
2.向患者告知注意事项。

观察解释

1.整理用物。
2.洗手。

整理记录

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