幼儿园入园体检表.doc

幼儿园儿童入园体检表
姓名

性别

民族

出生日期

既往病史
麻疹 猩红热 百日咳 风疹 菌病 肝炎 水痘 流行性腮腺炎 结核
其它疾病

过敏史（药物、食物)

家人邻居有无传染病
无
有
病名

发病日期

体
检
检
查
体重
Kg
评价

身高
CM
评价

皮肤

眼
左

耳
左

扁桃体

右

右

牙
数目

齿龄

肝脏

脾脏

外生殖器

其他

佝偻病（3岁以下）
病症
多汗 夜惊 烦躁不安
体征
前卤
颅软
万颅
串珠
肋外翻
鸡胸
手镯
四肢畸形
脊柱变形

血红蛋白

肝功能+HBsAg

胸部X光片

其他

医生意见
可以入托（园)
暂缓入托（园）
医生

检查单位
盖章

体检日期
年 月 日