普通高等学校招生考生体格检查表.doc

2018年普通高等学校招生考生体格检查表
填
涂
说
明
1。请用黑色墨水笔填写;
2.公章请盖在虚线圆框内；
3.书写框“□"内，仅能填写一位数字，不能填写中文；
4。每框一字，不得连笔,每字必须大于框的2/3，且不得出框；
5.如发生填写错误，请用涂改液修改后再填写。
填写样例：
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

身份证号

体检序号

免冠二寸彩照

姓 名

性别

婚否

既往病史
（由考生本人如实填写）

眼
科
裸 眼
视 力
右□。□
矫 正
视 力
右□.□
矫正度数□□□□
体检医师签名：
左□。□
左□.□
矫正度数□□□□
色 觉
检 查
彩色图案及彩
色数码检查：
□（1正常,2其它）
色觉检查图名称：□（1喻自萍，2其它）

单色识别能力检查:(色觉异常者查此项） （能识别填1,不能识别填0）
红□ 黄□绿□蓝□紫□

眼 病

内
科
血 压
□□。□/□□.□Kpa
体检医师签名：

发育情况
□ （1良，2中，3差）
心脏及血管
□(1正常，2其它）
呼吸系统
□ (1正常,2其它)
神经系统
□ （1正常，2其它）
腹部器官
肝□厘米,性质□（1正常，2其它)
脾□厘米，性质□（1正常，2其它）
其 他

外
科
身 高
□□□厘米
体 重
□□□千克
体检医师签名：

皮 肤
□（1正常，2其它）
面 部
□(1正常，2其它）
颈 部
□（1正常，2其它）
脊 柱
□（1正常，2其它)
四 肢
□（1正常，2其它)
关 节
□（1正常,2其它）
其 他

耳鼻
喉
科
听 力
左耳（耳语） □米
右耳（耳语） □米
体检医师签名：
嗅 觉
□(1正常，0迟钝）
耳鼻咽喉

口
腔
科
唇 腭
□(1正常，2其它）
是否口吃
□
（1否，0是）
体检医师签名:
牙 齿
(齿缺失——-——+——-—-—）□（1正常，2其它）
其 他

肝 功能
体检结论
转氨酶□（1正常，2其它）
乙肝表面抗原
□（1正常,2其它)
体检医师签名：
其 他

胸部透视
□（1正常，2其他)
其他

体检医师签名
体 体
检 检
医 站
院 意
或 见
该生：属于《普通高等学校招生体检工作指导意见》（以下简称《指导意见》)第一部分第□，□，□，□，□,□ 条所列情形，学校可以不予录取；不宜报考《指导意见》中第二部分第□,□，□,□，□,□条所列专业；不宜就读《指导意见》中第三部分第□，□,□，□,□，□ 条所列专业。
主检医师签名:体检医院或体检站（章）
年 月 日