新护理核心制度(5项).doc

一、分级护理制度（一）特级护理1原则：（1）病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2)重症监护患者；（3)各种复杂或者大手术后的患者;(4)严重创伤或大面积烧伤的患者;（5)使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；(6)实施连续性肾脏替代治疗(CRRT) ,并需要严密监护生命体征的患者；（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2护理要求:入院护理：（1）备好床单位，将病人安置在危重病室或抢救室，通知有关医生接诊.（2）准备好急救器材和药品。（3)安置患者，测量患者生命体征，评估病情,完成入院护理记录。（4)填写患者入院相关资料。(5）完成入院宣教。(6)给予患者清洁护理。住院护理：(1）密切观察患者的生命体征和病情变化，准确记录 24 小时出入量。（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察、了解患者的反应。（3）根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。(4）给予患者全面生活护理。（5）患者卧位舒适,保持功能位。（6）根据患者病情正确实施专科护理和健康教育并履行相关告知制度。（7）遵守床旁交接班制度.（8）记录重症护理记录单。出院护理/转归：遵医嘱转入相应护理级别。(二)一级护理1原则:（1）病情趋向稳定的重症患者;（2)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4)生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2护理要求:入院护理：（1）根据病情，备好床单位、急救物品和药品，安置患者于病床.（2）及时通知医生接诊.（3）测量患者生命体征，评估病人病情，完成入院护理记录。(4)填写患者入院相关资料。（5）给予或帮助患者进行清洁。（6）完成入院宣教。住院护理:（1）每小时巡视患者，密切观察患者病情.(2）根据患者病情,测量生命体征并记录。(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察、了解患者的反应。（4）根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施。（5）给予或帮助患者完成生活护理。（6）根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行相关告知制度。（7）根据病情记录护理记录。出院护理/转归：遵医嘱转入相应护理级别。（三)二级护理1原则:（1)病情稳定，仍需卧床的患者；（2)生活部分自理的患者。2护理要求:入院护理:（1）备好床单位.(2）安置患者至床旁，通知医生接诊。(3）测量患者生命体征，评估患者病情，完成入院护理记录。(4)填写病人入院相关资料。(5）完成入院宣教.（6)帮助或协助患者完成清洁护理.住院护理：(1)每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化。(2）根据患者病情，测量生命体征并记录.(3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施,观察、了解患者的反应。（4)根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行相关告知制度。(5）帮助或协助病人完成生活护理。（6）实施安全护理措施。(7）护理记录符合要求.出院护理/转归：（1)遵医嘱转入相应护理级别。（2)完成出院健康指导.(3)完成出院护理记录。(4）患者床单位按出院常规处理。（四)三级护理1原则：（1)生活完全自理且病情稳定的患者;（2）生活完全自理且处于康复期的患者.2护理要求：入院护理:(1）备好床单位。（2)安置患者至床旁,通知医生接诊。（3)测量患者生命体征,评估患者病情，完成入院护理记录。(4)填写患者入院相关资料.（5)完成入院宣教。（6）指导患者完成清洁护理。住院护理：(1）每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化。(2）根据患者病情，测量生命体征并记录.（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察、了解患者反应。（4）根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行相关告知制度。(5）护理安全宣教到位。（6)指导患者完成生活护理，保持床单位整洁.(7）护理记录符合要求。出院护理/转归：（1）完成出院健康指导。（2)完成出院护理记录。(3）患者床单位按出院常规处理.二、值班、交接班制度（一）值班者必须坚守岗位,履行职责,保证各项治疗护理工作的准确、及时进行。(二）值班者必须在交班前完成本班工作，整理好用过的物品，下班前写好交班报告及各项护理记录。（三）每班必须按时交接班，接班者应提前 15 分钟到岗，在接班者未到或未接清楚前,交班者不得离岗.（四)交接班中如发现问题，应立即查问;接班后发生问题，应由接班者负责。交接班过程中发生问题由交班者负责。（五)交接班内容1患者概况：当日住院患者总数,出院（转科、转院） 、入院（转入) 、手术（分娩） 、病危、病重、死亡人数。2重点病情：新患者姓名、年龄、入院时间、原因、诊断、阳性症状体征;手术后患者回病房时间、生命体征、观察及治疗、护理重点；分娩患者的分娩方式；当日准备手术患者的手术名称、麻醉方式、术前准备情况等;危重症患者的生命体征、病情变化，与护理相关的异常指标、特殊用药情况、管路及皮肤状况;死亡患者的抢救经过、死亡时间；3特殊检查及治疗:交清已完成特殊检查、治疗后患者的病情；当日准备进行特殊检查、治疗患者的姓名、检查或治疗名称及准备情况。4护理要点:针对患者的主要问题，交清观察重点及实施治疗、护理的效果。5物品清点:对毒、麻、剧药品、贵重药品、急救药和仪器设备应当面交清并登记签名，如数目不符必须及时与交班护士核对,查明原因，及时补充。6床旁交接班：查看新患者和危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的意识、生命体征、输液、皮肤、各种管路、特殊治疗及专科护理的执行情况.(六）交接班护士共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。(七）早交班结束时护士长应对交班内容、工作情况进行综合评价，评价前一日护理措施的效果，提出当日护理工作重点及注意事项；针对交接班中发现的问题提出改进措施,达到持续改进的目的；护士长不定期就交班内容进行提问.三、查对制度（一）医嘱查对每班护士对当日医嘱要进行查对， 查对无误后签全名， 若有疑问必须询问清楚后方可执行。下一班核对上一班医嘱,夜班核对全天医嘱。核对有记录。每周定期大核对医嘱一次,在核对本上记录核对情况并签字,如有问题及时纠正。（二）给药查对1给药前必须严格执行“三查八对”。三查：给药前查、给药中查、给药后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期.2清点药品和使用药品前要检查药品的质量，有无变质、混浊、沉淀、絮状物等，检查标签、失效期和批号，瓶口有无松动、裂缝，如不符合要求不得使用。3摆药后必须经第二人核对方可执行。4对易导致过敏的药物,给药前应询问患者有无过敏史;使用毒、麻、限药时，要经过反复核对,保证准确无误给药；应用多种药物时要注意配伍禁忌。5给药前，患者提出疑问，应及时查对医嘱，并向开具医嘱的医生询问清楚后方可执行.（三）手术室查对1接病人时，根据病历、手术通知单、腕带核对病人科室、姓名、性别、年龄、住病号、诊断、拟定术式及病人所携带的物品。2摆放体位前根据诊断、拟定术式、X 光片与手术医师、麻醉师共同查对手术部位。3使用无菌物品前，要严格查对灭菌有效日期、灭菌效果，达到标准后方可使用。4病理标本需要巡回护士和洗手护士认真交接核对，妥善保管，及时登记，按时送检.5在执行口头医嘱时,需巡回护士和洗手护士共同核对，如术中用药、输血等，在操作前需复述一遍， 经医生核对无误后执行；手术结束后提示医生补写临时医嘱，执行护士补签字.6手术结束时，洗手护士和巡回护士共同查对手术护理记录单的完成情况并签字.（四）输血查对1检查采血日期、血液质量(如有无凝血块或溶血） 、血袋有无破裂.2检查血袋日期、输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型、血量是否相符,交叉配血试验结果.输血前需两名护士共同核对输血单及患者床号、姓名、住院号、血型，确认无误后方可输入.3严格执行输血时的“三查八对”制度.三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液的种类及剂量.4输血完毕将血袋放置冰箱内保留 24 小时，以备必要时送检.(五)消毒供应中心查对1准备器械包时查对品名、数量、质量、清洁度。2发放器械包时查对名称、消毒日期。3收器械包时查对数量、质量、清洁处理情况.四、医嘱执行制度（纸质医嘱适用)（一）医生下达书面医嘱后，护士应严格执行查对制度，及时、准确执行医嘱。（二）执行各种医嘱时，护士需检查医嘱书写及内容是否正确,确认无误后在护士执行栏内签名，并填写执行时间。(三)对有疑问或内容有错误的医嘱,护士应及时与负责医生沟通确认医嘱无误后方可执行,不可搁置不理。缺少医生签字的医嘱为无效医嘱,需请负责医生签字后方可执行。（四）输血、试敏等医嘱需双人核对，并由两名护士在护士执行栏内签字执行。毒麻药品医嘱需双人核对,护士在执行栏内签字后执行，并在毒麻药登记本上双人签字.（五）执行过敏试验的医嘱后,应将结果在括号内标明,阳性用红笔填写(阳性） ，阴性用蓝笔填写（阴性) 。（六)除抢救患者或手术过程中，护士一般不执行口头医嘱。医生下达的口头医嘱，护士需复诵一遍,经医生核对无误后执行。抢救结束后应及时补记医嘱，护士应保留空药瓶以备查对，并及时在医生补录的医嘱后补签执行时间和名字。(七)需下一班执行的医嘱，应在护士交班本上写明未执行医嘱的内容、未执行原因、接班者须注意的事项,并严格交接。（八）整理医嘱：长期医嘱应及时由医生或主管护士整理，整理时在长期医嘱单的最后一条长期医嘱下用红笔画一横线,然后将未停的医嘱按时间顺序依次转抄在下边，整理后的医嘱需两人核对后方可执行。五、危重患者抢救制度(一） 医护人员发现患者病情危重需抢救时，应立即进行抢救,并通知上级医师或科主任,同时填写危重症患者报告单，送交医务科。(二)接受成批危重患者(3 人）抢救时，应在抢救同时报医务科或主管院长.（三）凡需抢救的危重患者，均由科主任或正、副主任医师负责组织,设专人治疗、护理,根据需要设科或院抢救组。(四）各科室均应设立抢救室,备齐抢救物品，定期检查抢救设备、药品的完整和功能情况，做好记录。抢救室内的各种物品非经科主任批准不准出室或做他用。（五）需请院内其他科室协助抢救时,可用电话或去人邀请，应邀请者应及时前往，需邀请院外人员来院抢救时,报医务科解决.（六）对需要抢救的危重患者,有关医技科室、手术室等,应积极主动进行配合，不得以各种理由拒绝或拖延.（七）严格执行危重患者抢救的交接班制度，实行床旁交接班，负责抢救的医护人员要密切观察病情，及时正确做好各种记录并随时向上级医师、护士长汇报病情和抢救执行情况。（八）危重患者抢救后，应及时总结经验和教训