肺炎(成年人住院)质量管理医院自我评价简表.doc

肺炎（成年人住院）质量管理医院自我评价简表
姓名： 性别： 年龄: 病案号： 入院日期： 出院日期：
编码
质量管理措施项目
检查1
检查2
检查3
检查4
检查5
检查6
急诊
记录
入院24小时内
入院72
小时内
治疗72小时之后
出院前
1～2周
出院日
1
严重程度评估
CURB—65：□1分，□2分，□3分，□4分,□5分
年龄＞65岁=1；呼吸频率≥30次/分钟=1；动脉收缩压＜90mmHg=1；
意识障碍=1;血肌酐（SCr)＞106μmol/L或血尿素氮（BUN））＞7.1mmol/L=1
2
氧合评估

3
病原学检测
3.1住院24h以内采集血、痰培养
是□ 否□
是□ 否□
在门诊已用抗菌药：是□ 否□
在外院已用抗菌药：是□ 否□
3。2在首次抗菌药物治疗前采集血、痰培养
4
抗菌
药物时机
入院后4小时、6小时、8小时内接受抗菌药物治疗
入院4小时内
是□
否□
入院6小时内
是□
否□
入院8小时内
是□
否□
5
起始
抗菌药物
选择
□5.1重症/ICU患者起始抗菌药物选择
□1. 第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；
□2。 呼吸喹诺酮类；
□3。 β-内酰胺类/β—内酰胺酶抑制药(如阿莫西林/克拉维酸、
氨苄西林/舒巴胆）单用或联用注射大环内酯类;
□4。 头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类；
□5。 其他
□5.2非重症患者起始抗菌药物选择
5。3目标抗菌药物的治疗选择
6
初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查
是□ 否□
有效□
7
抗菌药物疗程（天数）
注射抗菌药 （天数）
口服抗菌药 (天数）
8
符合出院标准及时出院
治愈□、好转□、自动出院□、无效□、死亡□
9
健康教育服务
戒烟咨询
不吸烟□

健康辅导有记录

10
出院去向
≤14天□，≥15天□，转入外院□ 回家休养□ 自动出院□ 死亡□，
死亡原因：心脏□ 呼吸□ 神经□ 感染□ 出血□ 其他□
住院总费用：￥ （元)
其中药费：￥ （元）
其他说明：
填表者/日期 复审者/日期
自评结果：采用在认同的“□”内打钩“√"。