护理工作质量考核标准.doc

开原妇女儿童医院
护理工作质量考核标准（2015年1月修订)
1、护理人员综合素质考核标准
项目
基本标准
缺陷内容
扣分标准
岗
位
职
责
爱岗敬业，具有无私奉献精神，认真履行本岗位职责。
为履行岗位职责影响病人治疗或处置.
2分/人次
具有诚实的品格，较高的慎独修养,能熟练掌握本专科必需的理论知识和实践技能,独立完成份内工作.
对病人出现的护理问题不能及时有效解决
2分/人次
团结协作,互帮互助。
出现相互推诿、影响工作
2分/人次
仪
容
仪
表
仪表端庄、衣帽整洁，佩戴胸牌,淡妆上岗，长发戴头花发网，不留长指甲，不染指甲，不戴首饰.穿工作鞋，佩戴工作表.
违反护士着装及服饰规定
2分/人次
工作中做到“四轻"即说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻，走路是靠右侧行走,不准手挽手及勾肩搭背。推处置车，端处置盘遵守护士礼仪标准.
违反标准或出现行为举止不雅
2分/人次
服
务
方
面

工作中使用“十字礼貌用语”：您好、请、对不起、谢谢、再见；
实地查看，询问3名病人，不符合要求，
2分/人次
倡导“八声”服务即：患者入院有迎声,巡视病房有亲切称呼声，操作前有解释声,操作中又安慰声，操作失误有致歉声，配合操作有真诚感谢声,亲人到来或节日有祝贺声.
实地查看,询问3名病人，了解服务情况，病人满意度，不符合要求。
2分/人次
实行“五到位”全程优质服务，即就诊有人引，手续有人办，住院检查有人陪，困难有人帮，出院有人送.
查3名病人询问全程陪检情况。一项做不到位.
2分/人次
纪
律
方
面
上班不迟到,不早退，不无故请假。
违反规定
1分/人次
休假必须提前申请，夜班请假提前4小时申请。
违反规定
1分/人次
上班要集中精力，不干私活，不脱岗,不睡岗，不窜岗，
违反规定
1分/人次
不扎堆聊天，不看非业务书，不玩游戏,
违反规定
1分/人次
两人不同时坐一把椅子。不准坐候诊椅.
违反规定
1分/人次
继
续
教
育
准时参加院，科考试、考核成绩≥90分
不参加考试
缺考
5分/人次
1分/人次
熟知本科各病种护理常规,提问回答流利,有业务学习笔记.
做不到
笔记记录不认真
2分/人次
1分/人次
参加业务学习认真记录。利用业余时间参加医院、科室业务活动.
做不到

2分

护理文件书写质量考核标准
项目
工作内容
缺陷内容
扣分标准
体
温
单
眉栏填齐,图表绘制清洁整齐，点圆线直无涂改，用蓝钢笔填写，字迹工整.
项目不全
页面欠整洁
2分
2分
入院日期：每页第一日填写年-月—日，其余只填写日.跨年填写年—月—日，跨月填写月-日.
项目不全
内容填写错误
1分
2分/项
住院天数:用蓝笔填写，从入院日起连续写至出院日。
内容填写错误
2分
手术后天数:用蓝笔填写，以手术次日为第1日，连续写至14日。若在14天内行第二次手术,则将第一次手术日数作为分母，第二次作分子填写.
填写错误或缺项
2分/处
入院、手术、转科、出院、死亡，用红笔在相应时间内纵向顶格填写,记录时间具体到时和分;手术不记录时间。
项目不全
未按规定正确填写内容
1分
1分/处
新入转入患者当日填体温、脉搏、体重、血压.
遵医嘱测量记录血压、体重、出入量、大小便次数。
项目不全
未按医嘱执行
填写错误
1分
2分/次
1分/次
常规体温每日测1次温；新入院病人24小时测2次,连册3天，改为常温；
未按规定执行
2分
凡体温38.5℃要有降温标识；体温在37。5℃以上或35℃以下，每日测4次温，直至体温恢复到35。1℃—37。4℃,连测3天，改为常温.体温低于35℃，则在相应的时间栏内用蓝笔竖写“体温不升”。
未按规定执行
项目不全
书写绘画错误
2分
1分
1分/人次
择期手术：要记录术前晚18：00及术前晨6：00的体温、脉搏，绘制到相应时间栏内；术后3天，日测4次温。
未按规定执行
填写错误
2分
1分/人次
如病人在测温时，离开病房时,如手术、或接受特殊治疗时，体温未测，体温单不绘画，但在护理记录单、检温本上写明原因。
未按规定执行
2分
医
嘱
单
进行各项处置时必须进行三查七对
长期（应在1小时内执行）、临时（应在15—30分内执行）医嘱处理及时,签署时间、手写签名清晰。
未按规定执行一处扣
2分/处
药物过敏试验阳性必须在医嘱单、病例首页、一览卡、床头卡用红笔以（+）表示并做醒目标识，阴性在医嘱单上用蓝笔以（-)表示。
书写错误
2分
医嘱每日查对，每周总查对，有签名记录。
未查对
2分/次
护
理
记
录
单
基本要求
文字标点工整,清晰正确，眉栏填写准确全面，无涂改，贴刮等痕迹，修改处双横线标识，并盖章.
不符合要求
2分/处
护理记录客观、及时、完整、表达准确，语句通畅，关键词字表达清楚，客观病情变化按时间顺序记录，并同时记录护理措施及效果。
不符合要求
1分/处
遵医嘱执行的护理，记录必须与医嘱相符
与医嘱不符
1分/处
记录体现专科特点及病人个体化观察指标,对特殊检查治疗有连续性观察记录。
不符合要求
1分/处
护士签名栏签全名，护士长签字规范符合要求。
不符合要求
1分/处
一般护理记录单
首次护理记录（新入、转入）由当班者完成,内容全面准确.包括:生命体征、姓名、性别、年龄、入院时间、入院诊断、入院方式、主诉、既往重要病史、此次入院症状,入院后病情观察，治疗处置原则，护理措施及效果，饮食、护理级别、入院宣教、健康指导。
未及时完成记录
内容不符和要求
5分
1分/处
各项检查的异常结果、特殊用药、临床处置、护理级别更改时应随时记录。
漏记一次
2分
首次记录在病人入院后4小时内完成,特殊抢救病人，抢救后6小时内据实补记。无特殊情况随时记录.
完成不及时
5分/处
一般情况下，一级护理每天至少记录1次，二级护理一周记录2次，三级护理一周记录1次,须手术治疗,手术前一日、手术当日，术后三日内，根据病情每天至少记录1次，有病情变化随时记录.其中按级别完成的护理记录应体现“生命体征”；临时观察的病情及治疗、检查结果记录可不写“生命体征”值
漏记或记录不及时
1分/次
手术及特殊检查病人记录去处、往返时间、麻醉方式、检查、手术名称、返回病房情况及注意事项、伤口情况、引流情况、治疗及护理措施等。
记录顺序和记录内容不符和要求
1分/处
转入记录：基本按新入院病人的护理记录要求书写，要写明转入原因、转入方式、转入后病人的病情观察、治疗及护理措施等。
记录顺序和记录内容不符合要求
1分/处
转出小结：记录病人住院中的病情、治疗及护理措施，转出原因，转至科室的名称，是否继续治疗，送达转入科室等.
记录顺序和记录内容不符合要求

1分/处
出院小结：只要包括住院天数、治愈情况和出院后健康指导。，
不符合要求
1分/处
护士记录后及时签全名.
漏签
2分/次
危重护理记录单
首次记录内容同一般护理记录,要求内容详细完整
未及时记录,
内容不符合要求
5分/次
1分/次

详细准确记录生命体征,记录时间应具体到时、分，一般情况下至少每2小时测量1次,夜间4小时记录1次，病情变化随时记录.
不按规定时间记录
记录不符合要求
2分/次
1分/次
病情栏内，应根据相应专科的护理特点书写，客观记录患者24小时病情观察情况、护理措施、和效果等.
内容真实，全面不符合要求
1分/处
手术及特殊检查患者应记录手术名称、去处、往返时间、检查及生命体征、麻醉方式、麻醉清醒时间及切口情况,引流、皮肤情况,治疗及护理情况等.
记录顺序和记录内容不符合要求
1分/处
详细记录24小时液体出入量,各班有液体出入量小结，并在双红线标识下统计,同时记录在体温单相应的栏目内。
漏记录
记录不符合要求
3分/次
1分/次
抢救记录：按时间顺序，抢救过程及所采取的具体措施、具体时间、停止抢救时间。
不符合要求
1分/处
死亡：客观记录病人病情变化、抢救措施、用药及死亡时间。
不符合要求
1分/处

手术护理记录单
无论手术大小均有手术护理记录单，术中增添器械和敷料时，要及时记录。
不符合要求
1分/处
敷料包、器械包有灭菌合格指示卡（包括名称、消毒时间、责任者）；植入体内器械有合格标识；并黏贴在手术护理记录单背面.
不符合要求的
1分/处
有手术前、术中、术后清点核对的物品名称和数量
不符合要求
2分/处
器械护士和巡回护士共同清点核对，详细记录，共同签全名。
缺项
不符合要求
1分
1分/处
术毕即完成记录，随病历一同出手术室。
不符合要求
1分/处
病
房
日
志
病人一般情况填全
缺项
1分

临床护理质量考核标准
1、特护、一级护理考核标准
项目
基本要求
缺陷内容
扣分
病
情
观
察
护理级别与病情、诊断、病历相符，床头卡内容填写齐全，正确。
无床头卡
内容不相符
1分/次
1分/项
每日床头交接班,内容包括：病情、治疗、护理、皮肤情况等
没按要求做
2分
随时观察生命体征及病情变化,有连续性。
不符合要求
2分/次
各种管道通畅、位置正确、并妥善固定，观察引流物色、量、性状并记录。
不符合要求
2分/项
经常巡视病房，及时发现护理问题（如液体外渗等），
不符合要求
2分/次
记录及时准确，签全名。
不符合要求
2分/项
出入量记录准确无误
记录不及时
漏记、错记
1分/项
5分/次
了解病情及异常化验指标
不了解或了解不全面
1分/项
急
救
与
治
疗
进行各项处置时必须三查七对、核对卡填写及时准确.用药、处置及时准确，合理安排（时间、顺序、滴数、方法）
不符合要求
2分/项
服药及时并看服到口，病人掌握特殊用药的注意事项。
不符合要求
2分/次
患者按医嘱接受各种治疗到位（如吸氧、雾化、鼻饲、换药)并有核对记录
不到位
2分/项
各种抢救仪器操作步骤掌握熟练(多功能监护仪、呼吸机、输液泵)并有使用记录
不熟练
2分/项
明确治疗及抢救用药的目的和药理作用
不符合要求
2分/项
熟练掌握本专科知识和技能，紧急情况下有一定的应变能力（休克、呼吸心跳骤停等）
未做到
2分/项

患者病情变化时，护理措施得当(如高热降温等）
措施不得当
2分/次
基
础
护
理
患者卧位舒适，保持良好功能位
不符合要求
2分/项
不能自理者护士协助服药、洗漱、大小便、卧床病人每2小时协助翻身一次，并有安全措施，无护理并发症(如烫伤、坠床、拔管、压疮等)
未做到
不符合要求
出现并发症
1分/项
1分/项
5—10分/次
协助进餐，并观察进餐情况。
未做到
2分
患者头发、手足清洁、胡须、指（趾）甲短。
不符合要求
1分/次/项
患者颜面清洁、皮肤清洁、无血、尿、便及胶布痕迹.
不符合要求
1分/次/项
患者口腔清洁，口唇干裂者有处理措施
不符合要求
2分/项
肛周及尿道口清洁、无异味。
不符合要求
2分/项
床单位清洁、整齐、干燥、无污迹，每周更换被服一次，有污染时及时更换。
不符合要求
1分/次/项
各种护理到位，
做不到
2分/项
2、基础护理质量考核标准
项目
基本内容
缺陷内容
扣分标准
晨
间
护
理
房间整洁,晨间护理用物符合要求，一床一套一桌，清洁、污物物品分别放置，并使用污物袋.
房间整体不整洁
晨间护理用物准备不符合要求
未使用污物袋
2分/次
2分/次
1分/次
1分/次
按自理程度协助患者洗脸、手、梳头方法正确；按自理程度协助患者清洁口腔；按自理程度协助患者排便方式正确、背部按摩方法正确，床单元平整无渣屑、被服整洁，无污迹。
协助患者方式方法不正确
床单元不平整有渣屑
被服有污迹
2分/项
1分/人次
1分/人次
物品摆放整齐有序
物品摆放杂乱无序
1分/次
床头桌，各种管道、隔离带、窗台清洁无垢。
为擦床头桌、隔离带、窗台
1分/次/项
晚
间
护
理
按时做晚间护理（时间）；按自理程度协助患者做好口腔、面部、会阴、足的清洁。
漏做
未按时做
协助患者一项不合格
3分/次
2分/次
1分/次
房间整洁
房间整体不整洁
2分
床单元整洁,无渣屑.
床单元不整洁，有渣屑
1分
床头桌清洁,物品摆放有序,调整室内空气。
床头桌不洁，物品摆放杂乱无序
室内通风不良
1分
1分
晚间护理用物齐全
用物不符合要求
2分
饮食
饮食护理标记与医嘱，护理饮食本相符，患者知晓
不相符
患者不知晓
2分/处
2分/人次
六洁
四无
二短
三无
足、头发、口腔、会阴、皮肤、肛门清洁
手无血迹、无药迹、无胶布痕迹、无污垢
胡须短、指（趾）甲短
无压疮，无坠床，无差错.
不符合要求
1分/人/项
终末
处理
床单元终末处理及时，符合要求
病室通风换气无对流风
床单元终末处置未执行或不及时
不符合要求
病室通风不良
2分/次
2分/项
2分/室
三及时
及时治疗处置，及时更换液体，及时消毒、更换各种管道
病人及家属来找护士
询问病人，更换液体不及时(或呼叫不及时到位）
1分/次
2分/次
院内感染质量考核标准
项目
基本要求
缺陷内容
扣分标准
基本
知识
了解院内感染相关制度

掌握消毒隔离知识及消毒液的配制
每项
—2分

工作人员进入治疗室要衣帽整齐，戴口罩
每项
—1分
治疗室、换药室布局合理,清洁区、污染区划分明确
每项
-1分
治疗室每日清洁、无污迹；治疗台面无多余物品，污物及时清理，患者及家属不得入内
每项
—1分
治疗室、换药室每日2次空气消毒机消毒，治疗室、手术室空气培养每月一次,无菌物品、医护人员手抽样细菌培养每月一次.
每项
-1分
各种无菌物品有灭菌日期、使用日期及开包时间。各消毒液配制浓度准确.
每项
—1分
无菌物品放置合，理标记清楚；有灭菌日期、灭菌标志；与非无菌物品分开放置；无菌盘、无菌液等，有使用日期和时间。
每项
—1分

一次性卫材使用情况
医疗垃圾生活垃圾分开放置
院感各项登记本是否符合标准
每项不合格
—2分

注：每1分扣责任人10元。护士长负连带责任扣款占科室总扣款20%。
开原市妇女儿童医院护理部
2015年1月10日修订