神经内科病历模板.doc

；’神经系统检查：
1、精神状态:意识清楚，记忆力，定向力，理解力，判断力,计算力正常，自知力存在，无不完全性运动、感觉性失语。
2、颅神经：
1）嗅神经：嗅觉正常。
2）视神经：
视力：近视力左5。3,右5.3,远视力因卧床未查.
视野:无缺损。
眼底：视乳头边缘清，生理凹陷存在，动脉：静脉=2：3，反光射正常，无动静脉交叉压迹.瞬目反射存在。
3）动眼神经、滑车神经、外展神经：睑裂对称，无上睑下垂,眼球各方向运动正常,无复视及眼球震颤。双瞳孔等大等圆，光反射（直接，间接）正常,聚辏反射正常。
4） 三叉神经:无面部痛觉减退，无触觉减退。颞颊部无肌萎缩,颞咬肌肌力好,张口下颌无偏斜，双角膜反射存在，下颌反射正常。
5） 面神经：两侧面部对称，无面肌痉挛.鼻唇沟对称，鼓腮无漏气，双额纹对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。
6） 前庭蜗神经:双侧Rinne实验均气导＞骨导,Weber试验居中。Schwabach试验正常。
7） 舌咽神经、迷走神经:声音无嘶哑，饮水无呛咳，双侧软腭上台对称，悬雍垂居中，咽反射正常，舌后1/3味觉正常。
8） 副神经:转头及耸肩运动均正常，胸锁乳突肌及斜方肌上部无萎缩。
9) 舌下神经：伸舌居中，舌肌无萎缩及纤颤.
3、运动系统：
肌容积：躯干及四肢肌肉未见萎缩,
不自主运动:无。
肌张力：正常。
肌力：正常。
共济运动：上肢指鼻、快复轮替、对指试验稳准，下肢跟膝胫试验稳准。无躯干性共济失调，无反击征。
步态：足跟、足尖行走和足跟-足尖直线步态均正常.
4、感觉系统:
浅感觉：无偏身针刺痛觉、温度觉、轻触觉障碍.
深感觉：肢体关节位置觉，振动觉无障碍,深部压痛觉正常.
复合感觉:图形觉、实体觉、皮肤定位觉、两点分辨觉正常。Romberg征阴性。
反射
深反射：肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射（++）,无髌、踝阵挛。
浅反射：腹壁反射正常,肛门反射存在。下颌反射、吸吮反射、掌颌反射、眉间反射未引出。
病理反射:巴宾斯基征(Babinski sign），戈登征(Gordon sign）,克尼格征（Kernig sign），奥本海姆征(Oppenheim sign),霍夫曼征（Hoffmann sign)，布鲁斯辛基征(Brudzinski sign)阴性。
5、植物神经功能检查:皮肤色泽好,无汗液分泌障碍,双侧肢体皮温正常，无膀胱括约肌功能障碍，皮肤划痕征阴性.