1、责任护士优质护理服务工作护理文书书写质量督导记录单科室:督导人:督导时间:年 月 日项目评价标准及督导方法床号及扣分存在问题跟踪记录体温单25分无特殊说明者,一处不符合要求扣0。5分1。楣栏、底栏项目填写齐全、准确(5分)2。页面清洁,修改方法正确(2分)3.点圆叉正,大小均匀,时间、数值及连线绘制方法正确,加测次数符合要求(5分)4。入院、请假、外出、手术、实施降温、应用呼吸机、脉搏短绌等特殊内容绘制规范(10分)5。检温单内容齐全,保留一个月(3分)医嘱单15分无特殊说明者,一处不符合要求扣1分1.医嘱医生签名后护士方可执行(5分)2.执行及时,谁执行谁签名,字迹清晰与执业证一致(5分)3
2、。同一时间医嘱上封顶,下封底(5分护理记录单20分无特殊说明者,一处不符合要求扣1分1.楣栏项目填写齐全(3分)2。页面整洁,字体工整,标点符号符合要求,修改方法正确,无涂改、刮痕(3分)3.日期时间表述正确,采用24小时制,精确到分钟(3分)4。病情变化、特殊检查、特殊用药及处理记录及时,并有效果评价,内容简明扼要、重点突出,医学术语、通用英文缩写正确(12分5。各项监护指标、特殊处置(10分)6。各种管道引流、切口敷料、卧位及皮肤粘膜观察有简要记录,出入液量记录规范(6分)7.未注册护士签名符合要求,护士长按要求审阅,用红色墨水笔修改、签名(3分)其它20分无特殊说明者,一处不符合要求扣0。5分1。入院护理评估单(5分)记录内容齐全,规范.2。健康教育单(5分)记录内容齐全,规范3.正确使用压疮评估单(5分)、4.跌倒评估单(5分)(一项不符合要求扣1分)得分平均分:责任人