护理文书质量PDCA.doc

新余市人民医院妇科持续质量改进(ＰＤＣＡ）记录表
科室名称
妇科
质量管理年份
2015年9月01日
编号

质量管
理主题
加强护理文书书写质量
预期目标
护理文书书写正确率为100%
监测目标
时间
2015年8月01日
2015年9月01日
结果
护理文书书写不规范
护理文书质量提高
问题叙述
护理文书存在的主要问题,如字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，体温单漏项严重,比如测量体温次数缺少，大小便次数漏项，药物试敏结果，血压，手术时间未及时记录；医嘱单中执行人漏签名以及签字不清晰等
呼吸写错行或漏写
原因分析
填写不完整漏项
输血记录单填写不规范

评估单、输血单
抽血漏签名医生重打医嘱太多

已回的特殊检查仍用铅笔标注
医嘱护士、医生漏签字
医生打印不及时
引流量记录时间未更改
手术时间未及时记录
漏写大便次数
医嘱单
体温单
转入、新病人漏血压、体重
药敏结果未及时记录
发烧病人漏复试或降温符号
护理文书质量低
护士认知
工作检查不够
对标准了解不够
责任心欠佳
流程不严格
制度执行不好
漏入院时间
漏评估人签字

护理文书质量低
护理文书质量低
护理文书质量低
护理文书质量低

是否展开调查与改进： √ 展开PDCA调查与改进 偶发性异常，不需调查
计划（Plan）
1、改进方案
①定期组织全科人员学习相关法律法规和病历书写规范
②加大管理力度，进行护理人员思想教育。
③找出常绘制错误的体温单，输血记录单等模板,组织全科学习。
④个班加强责任心，及时正确绘制体温单，输血记录单等
。
2、时间：2015年8月01日至2015年9月01日
实施(Do):
1、 合理调配人员，做到按需排班。
2、 组织全科护理人员学习培训护理文书书写规范.
3、 加大护理文书书写的培训力度。
4、 要求全部护理人员熟练并正确使用电子病历
5、 加强责任心，细心检查，做到班班查，互相督促。
6、 实施奖罚措施
处理(Action）：
1、 标准化：制定妇科护理文书质控小组
2、 持续监控：每月进行监测并做好信息反馈。
3、目前妇科护理文书书写质量等到改善，仍需持续质量改进.
检查(Check）：
1、 科室护士长对科室护理质量每周进行一次全面检查，发现问题及时进行反馈，提出改进措施并与当事人进行有效的沟通
2、 科室成立护理质量检查小组，由科室护理骨干任组长，每组1-2名组员，每周对护理质量重点检查1—2次，并有记录，对发现的问题及时报告护士长,护士长在晨会上进行总结并提出处理意见及改进措施
3、 培养慎独精神

对患者病情掌握不够，床头显标识，夜间未开地灯，/病人的管理措施不强硬

管理不到位

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