腹部查体流程.doc

腹部查体流程一、一般准备1、“报告考官我是瓦房店市中心医院XXX，进行腹部查体操作，可以开始吗？”2、“室内温度适宜，光线充足”3、洗手4、站位：医生站在病人右侧。5、“您好，您是XXX先生（女士）吗?我是XXX，是您的主治医师，现在我为您做腹部查体,请您去卫生间排尿”。6、“请您仰卧，给您垫个小枕，请您双腿弯曲，双手自然放在身体两侧，请您放松腹部。”暴露腹部范围：乳房（男性乳头；女性乳房下1/3）至耻骨联合，显露腹股沟区。二、视诊： “腹部平坦，腹式呼吸为主，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波,腹部无瘢痕、腹股沟区无包块,脐无异常隆起，上腹部无异常搏动.”三、听诊：1、肠鸣音：将听诊器先后放于右下腹和左上腹，听诊肠鸣音各1分钟,看表.“听诊1分钟” “肠鸣音4次/分，无气过水声”.2、动脉杂音:将听诊器分别放于脐上腹中线稍偏左和左右上腹部听诊。“腹主动脉、肾动脉无血管杂音”. 3、肝脾摩擦音：将听诊器分别放于左右上腹部听诊。“深吸气！”“肝脾区无摩擦音。4、肝脏搔弹音:将听诊器用左手食指、中指固定在剑突下，右手食指分别在右锁骨中线、右腋中线和正中线，自脐平面向上弹击腹壁至肝下缘。“肝脏下界在这个位置，下缘无下移”。5、微量腹水搔弹音：病人取肘膝位数分钟，听诊器置于脐部，用手指轻弹侧腹壁，重复轻弹同一部位,逐渐外移。“腹水搔弹音阴性四、叩诊1、肝脏叩诊：分别沿右锁骨中线、右腋中线自上而下叩诊,再自下而上叩诊,至少2次。“肝上界位于右锁骨中线第5肋间、右腋中线第7肋间;肝下界位于右锁骨中线第6肋间、右腋中线第10肋间.2、肝区叩击痛:“您疼吗？肝区无叩痛.”3、胆囊叩击痛:“您疼吗？胆囊区无叩痛.”4、脾叩击痛:“您疼吗?脾区无叩痛.”5、移动性浊音:“移动性浊音阴性。”6、膀胱叩诊:“膀胱无充盈。”7、肋脊角叩痛:“您疼吗?双肾区无叩痛。五、触诊1、浅部触诊：“腹肌无紧张,腹壁无包块.2、深部触诊: “请您张口深呼吸，腹部放松，您疼吗？”。正常：“全腹无压痛、反跳痛,无包块”。异常：“腹部XX（部位）触及X*X厘米肿块，呈X形状，质地（软、韧、硬），压痛,有（无）搏动感,有（无)移动度(随呼吸移动、移动度大、不能移动等）。3、脏器触诊A、肝脏、胆囊触诊:正常:“肝脏肋下未触及，胆囊肋下未触及,Murphy征阴性”.异常：“肝脏下缘位于肋下XX厘米，剑突下XX厘米，质地韧，表面不光滑，无包块，无波动,无触痛”。异常：“肋下可触及肿大胆囊，有压痛，Murphy征阳性B、脾脏触诊：正常:“脾脏肋下未触及”异常：“脾脏肋缘下X厘米，质韧，表面光滑，无摩擦感，无触痛，可触及脾脏切迹。”C、肾脏触诊: 正常：“右肾脏未触及，左肾未触及.”异常：“X肾触及一XX厘米包块,有触痛,质韧,活动度差。D、膀胱触诊法：正常：“膀胱未触及”异常：“耻骨上缘触及扁圆形包块，质软，按压时憋胀，有尿意.”E、液波震颤：正常：“无液波震颤异常：“腹部有明显冲击感”F、振水音：正常：“振水音阴性异常:“腹部可闻及振水音六、整理患者服装.“谢谢您的合作，我们将尽早制定您的下一步治疗方案,祝您早日康复，再见！”七、洗手。八、“报告考官,腹部查体操作完毕,请指正3