学生居家隔离体温健康登记表一生一档.doc

**市教育系统防控新型肺炎工作“一生一档”登记表学校：班级:
班主任

分包年级组长（主任）

分包校长

分包局长：
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姓名

性别

年龄

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家庭住址

身份证号

家庭成员
(共同居住在一起的成员）
姓名
与本人关系
姓名
与本人关系

日期
体温
有无乏力、干咳症状
家人有无发热、乏力、干咳症状
有无接触疫区人员
其他情况说明
(如诊疗情况、隔离情况等）
分包班主任或教师签字
3.18

3.19

3。20

3.21

3.22

3。23

3。24

3.25

3。26

3.27

3。28

3。29

3.30

3。31