学生健康状况记录表.doc

XXXX学校 X年级（ X)班学生健康状况记录表 XXXX年姓名性别年龄家庭成员身体状况是否到过疫区是否接触过高危人员居家14天身体健康状况/体温月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日症状体温症状体温症状体温症状体温症状体温症状体温症状体温症状体温症状体温症状体温症状体温症状体温症状体温症状体温说明：1.每位学生必须如实填写，有隐瞒不报的自负责任；2.症状如：头痛、发烧、咳嗽、腹泻、乏力、呼吸困难等如实填写，如无症状填无。