学生健康状况记录表.doc

XXXX学校 X年级（ X)班学生健康状况记录表 XXXX年
姓名
性别
年龄
家庭成员身体状况
是否到过疫区
是否接触过高危人员
居家14天身体健康状况/体温
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说明：1.每位学生必须如实填写，有隐瞒不报的自负责任；2.症状如：头痛、发烧、咳嗽、腹泻、乏力、呼吸困难等如实填写，如无症状填无。