手术患者医疗质量管理办法.doc

济阳县人民医院文件济阳县人医院手术患者医疗质量管理办法为进一步加强医疗质量与安全管理工作，确保手术患者安全,结合二级综合医院等级评审标准(2012年版）实施细则要求，结合我院实际情况，特制订手术患者医疗质量管理办法，条款如下：一、术前评估与讨论制度(一）患者病情评估管理制度1、明确规定对患者进行评估工作由注册的执业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施.2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作,对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知,详细告知患者可能面临的风险,并签署患者的名字。7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估,包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准,制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示,再请科主任共同再次评估.必要时可申请会诊，再集体评估。9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的,应及时与家属沟通,协商在本院或者转院治疗,并做好必要的知情告知。10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。12、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估,还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况,对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援.14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。15、患者评估的结果需要记录在住院病历中,用于指导对患者的诊疗活动（二)术前讨论制1、术前讨论分为科内术前讨论会诊、院内术前讨论会诊.科内术前讨论(会诊）是指由主管医师提出，由科主任或副主任主持。院内术前讨论是指需 2 个或 2 个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，医务科派人参加，由科主任召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊，确定手术方案。术前讨论病例选择 ：1） 一、二级手术，但病情较复杂,预计术后出现并发症风险较高的手术 ;2)属于本科室开展的新型手术项目,或开展较少，预后难以确定的手术 ；3）为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术 ；4)患者一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术 ；5）确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术 ；6）属于本科室少见病种或罕见病种的手术 ;7）有教学、科研意义的手术 ；8)部分特殊患者，因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手术。2、科内择期手术的术前讨论至少应于患者手术前 1 天完成，具体时间由科室自定，一般多在晨会后进行。院内择期手术的术前讨论一般应于术前 2 天进行.会议经过由主治医师记录并整理，经上级医师审阅、签字后列入运行病历和记录本内。3、科内术前讨论由科主任或副主任主持，科内所有医师、护士长及有关人员均参加，特殊病例请麻醉科医师参加。夜间、节假日急诊患者需要手术时，由二线副主任医师以上医师主持紧急术前讨论，明确手术目的、术中术后可能发生的并发症、采取的应对措施。涉及到多科室的病例，可请二线行政值班领导协调解决。院内术前讨论由主管科室提前 2 天向医务科递交书面的院内会诊申请单(科主任需签字)，医务科审批同意后，由主管科室主任通知相关科室副主任医师以上及专科医师参加术前讨论.由提请讨论的科室主任主持，患者所在科室医师、护士长和相关人员、相关科室副主任医师以上及专科医师、麻醉医师均应参加讨论.4、经治医师汇报病历,准备好病历、医疗影像、各辅助检查报告及查房用具等，并提出本例手术的难点所在和需要解决的问题。5、术前讨论内容包括进一步明确诊断、手术适应症、术前准备、手术方案、术中及术后可能发生的问题及对策、必要的药品器械和设备的准备、伤患者家属及单位工作、知情同意等，制定出合适的手术方案、麻醉方案、并发症的观察与处理、抗菌药物应用方案、术后观察注意事项及护理要求等,确定手术者和助手。明确手术前需要解决的问题及措施,以及手术后在本学科可能出现的并发症和相关解决方法。明确是否需要分次完成手术。参与人员应基本取得一致意见。主任或副主任总结发言，提出针对会诊病例的个性化手术方案。6、主持者应根据讨论结果，积极做好思想、组织技术、物资等准备工作，如为重大手术，则按照规定填写重大手术申请单报医务科审察批准.7、术前讨论结束，拟出综合意见，由主治医师或科主任（副主任医师）向家属交代病情治疗方案。交代治疗方案需详细、准确、全面、真实，用词得当,将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代，取得家属的理解，并配合治疗.如家属对术前讨论有异议或有其他要求，需及时向上级医师汇报,及时沟通解决，最大限度降低潜在医疗纠纷.二、手术医疗文书书写规定（一）手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。（二）输血治疗知情同意书是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期.（三)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查看患者相关情况等.（四）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等.术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定.全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持,必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。术前讨论完成后，方可开具手术医嘱,签署手术知情同意书。术前讨论的结论应当记入病历。（五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成.特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名.手术记录应当另页书写,内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等.（六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对.应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。（七）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录.内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。三、手术知情同意制度与流程(一)知情同意制度患者对病情、诊疗方案、风险益处、费用开支等真实情况有了解与被告知的权利，在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。为充分尊重手术患者的知情同意权,特制定该制度.1、由于手术操作过程较为复杂，有可能发生严重并发症以及治疗后果难以准确判定，故必须履行告知程序并签署手术知情同意书.2、手术知情同意制度包括两方面内容: 1）知情：患者对病情、手术方案、手术适应证、手术并发症、备用手术方案、费用开支等真实情况的了解.同时也应了解不做手术所承担的风险。 2)同意：患者在知情的情况下有选择接受或拒绝的权利。 3、对医务人员履行知情同意的要求:1）手术医师须以简明易懂的方式和语言告知患方手术的指征、目的、方法、术中可能出现的问题、潜在危险、可能并发症、直接实施该手术的人员等。 2）必须告知高值耗材使用的选择，预计需要支付的费用。3)肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。4)手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择的办法等。 5）择期手术于术前一天履行知情同意手续，急诊手术根据实际情况决定. 6）知情同意书由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署.4、 对患方履行知情同意人员的要求 1）由患者本人或监护人、委托代理人行使患者知情同意权. 2)患者具有完全民事行为能力的，在不违反保护性医疗制度的前提下，应将告知内容直接告诉其本人，必须履行书面签字手续的由其本人签字。 3)对于不能完全行使民事行为能力的昏迷、痴呆、未成年人、残疾人等患者，由符合相关法律规定的委托代理人代为行使知情同意权;无监护人及委托代理人的患者,按相关规定报上级卫生行政部门. 4）在下列情况下，可由患者的委托代理人代为行使知情同意权： （1）患者虽具有完全民事行为能力，但如实告知病情、手术方案、手术风险后可能造成患者不安，进而影响医务人员开展诊疗工作的，由委托人代为行使知情同意； (2）患者虽具有完全民事行为能力,但不能理解或不愿了解手术措施，由委托代理人代为行使知情同意权； （3)委托代理人由患者在法律法规所规定的代理人中选择，按照患者配偶、父母、成年子女、其他近亲属的先后顺序依次担任;（4）患者以授权的方式指定委托代理人，并由双方（患者和委托代理人)按医院规定在授权书上签名。该委托代理人代表患者行使其在医院诊疗期间的知情同意权，签署各项医疗活动同意书。(二）关于知情同意告知的补充规定为了保护患者的知情权及手术操作的安全性特补充以下规定：1、履行知情同意签字手续的应为具有执业资格的医务人员。2、在为病人实施腔镜手术如：腹腔镜、宫腔镜等操作中因手术意外，需改变手术或者在手术过程中因特殊情况，需增加手术方式而术前又未交待可能改变手术方式的,术中必须由术者向病人家属交待病情.3、术中患者出现危急情况时，如果术者不能下台交待病情，应由一助或参加手术的高年资的医师用通俗易懂的语言全面准确地向病人直系亲属告知病情及改变手术方式的原因,在征得病人家属理解同意签字后方可改变手术方式。术后术者应及时在知情同意书中补签字。4、病人家属不在场又需抢救病人时，必须立即向医务科或主管院长请示汇报，经同意后进行下一步治疗。5、术中病人家属未在场而改变手术方式的，术后由术者向病人家属详细说明情况，并在术后病程记录中详细描述。(三）签署知情同意书的程序1、术者向病人家属交待病情，家属同意并签署知情同意书.2、术中需改变手术方式:术者或一助向病人家属交待病情，家属同意并签署知情同意书。3、家属不在场又需紧急抢救患者，向医务科请示汇报。三、特殊手术管理制度与流程（一）急诊手术管理制度与流程为加强急诊手术的管理，确保急诊手术及时顺利开展，制定本制度。1、急诊手术是指病情紧迫，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术,否则就有生命危险的手术。2、特急手术是指由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等.3、各科室急诊手术医师术前须严格把握手术适应症，疑难、危重病人或破坏性、重大手术的病例必须组织相关科室专家讨论，明确手术适应症及制定手术方案。4、急诊手术权限：病房急诊手术由病房医疗组组长或科主任决定，急诊室病人由当天值班最高级别医生决定，并遵照手术分级管理及审批制度执行.5、急诊手术范围：急诊手术指病情紧迫，需在最短时间内手术。多见于创伤、急腹症、大出血、急性/严重感染、危及母子安全的产科急症等情况.6、在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。7、急诊手术中如发现需施行的手术超出自己手术权限且上级医生确实因特殊原因无法到达现场的情况下，手术医师应立即向上级医生或科室主任请示，在上级医生口头指示、科主任同意的前提下,有权按具体情况主持其认为合理的抢救手术.不得延误抢救时机。该类情况必须事先向医务科或行政总值班报告并在24小时内补办科室书面材料至医务科.8、疑难危重手术、毁损性手术、致残手术，原则上由科主任或副主任以上医师参与会诊后决定，参与或安排有相应手术权限的医师参与手术，并立即口头报告总值班或医务科，必要时汇报分管院长或院长。并记录,术后24小时内完成审批手续。9、急诊手术前要做好风险告知，特别应强调急诊手术属于紧急抢救措施,风险极大，患者可能存在其它疾病，或其它部位病损还需明确、治疗,甚至进一步手术抢救治疗可能.10、急诊手术应在半小时前通知手术室，麻醉科及手术室必须半小时内做好手术准备，接受病人，手术医生负责观察,抢救病人，以尽可能缩短等待时间.手术室和麻醉科应积极主动配合急诊手术，不准推脱或拒绝.11、急诊手术前麻醉师必须检查手术患者,如术前准备存在禁忌症，麻醉师应详细记录并记录并有权决定延期手术.12、严格执行查对制度、手术安全核查制度和手术风险评估制度，防止医疗差错事故发生.13、严格执行无菌操作原则，入手术室前应完成备皮、污物清理、更换手术衣服等.紧急情况下可酌情处置。14、急诊手术病人所属科室，负责完成各项必需术前准备:1)化验检查及特殊检查资料：血常规、凝血功能、血型、电解质、感染监测（乙肝系列、艾滋病抗体、丙肝抗体、梅毒特异性抗体)及影像学资料.2）输血的病人完成备血。由手术医生负责监督完成。15、本制度中未规定的情形，根据本院其它手术管理制度执行。(二） 急诊手术管理流程值班医师提出手术申请值班医师请其他医师或科主任会诊确定施行急诊手术与病人或家属签署手术同意书，患者若因特殊原因（如昏迷、意识不清）又无家属在身边，应报医务科或总值班审批。麻醉科医师会诊会诊医师下手术医嘱，通知手术室护士作好急诊手术准备值班护士送病人到手术室施行手术手术结束麻醉医师及护士送病人至病房，向病房护士交代注意事项病房护士接收病人，并执行术后医嘱（二)重大（特殊)手术管理制度与流程1。重大（特殊)手术管理制度为完善手术管理，确保院内重大（特殊）手术安全，按照我院手术分级管理制度及手术医师资格分级授权管理制度与程序，特制定本制度:1）凡属下列之一的视为重大（特殊)手术：(1）我院手术分级管理制度中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；(2）被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞;特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人；(3)“三无”患者、有潜在的引起医疗纠纷的手术、进入司法程序的患者的手术；（4)各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术等；（5）外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照执业医师法、医师外出会诊制度等相关规定执行；（6)可能导致毁容或致残的手术；（7)高风险手术：患者年龄超过80岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质等；(8)新开展的手术,临床试验、研究性手术；(9）器官切除及大器官移植.以上9类手术，必须经医务科审批、备案。2、报告审批流程（1）一般的四级手术、新技术新项目手术及致残手术经科内讨论,科主任在已填写的请上级医院会诊或手术、重大和新开展手术、新技术应用审批表上签署同意意见后，上报医务科。（2）医务科审批同意后报分院院长审批。（3)分管院长审批同意后，医务科备案并方可实施。(4）开展重大、高风险的新手术以及探索性(科研性)手术，上报医务科并经技术管理委员会、医学伦理委员会评审方能在医院实施。(5）对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。注：重大手术目录及审批表见附录(三）非计划再手术管理制度与流程1、非计划再手术制度（1）非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术 ；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术.(2)非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论,必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案,记录内容暂放在疑难病例讨论本中。（3）实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务科.择期手术术前 24 小时上报医务科，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况(手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等）、再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室主任或科副主任签字确认 ；急诊手术术前电话报告医务科或医院总值班,术后 24 小时内以书面形式再次报告医务科。(4）实施非计划再次手术的科室应在严格执行围手术期管理制度和手术分级管理制度基础上，保证非计划再次手术由高级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。（5)手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。（6）医务处对非计划再次手术通过信息系统进行实时监测，每季度进行质量点评,针对出现的问题发布医疗风险预警,提醒临床科室，保证医疗安全。(7）对非计划再次手术瞒报的科室，扣除当月医疗质量核心制度考核分，由此产生的相关费用（如欠费、补偿费等）由科室及当事医师承担。（8）“非计划再次手术”指标将作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据，对屡次发生医源性“非计划再次手术”者，将医师手术资质授权作降级处理.由科室手术资质评价小组讨论，讨论结果上报医务科,最后由医院医疗技术管理委员会讨论决定予以降级处理。降级处理时限为 6 个月至 1 年.各种原因导致的非计划再次手术2、非计划再次手术上报及监管流程术后履行书面补报手续术后针对非计划再次手术原因及手术情况进行讨论，并记录非急诊手术急诊手术监控上报非急诊手术急诊手术科室进行登记，填写非计划再次手术申报表，上报医务科审批电话通知医务科审批手术室实时上报二次手术情况医务科督导评估，及时反馈科室进行手术注:非计划再手术评估表、非计划再手术上报表见附录四、术后标本的病理学检查管理制度及流程（一)术后标本的病理学检查管理制度为避免各类差错事故的发生，保证准确及时发出病理报告,根据我院实际情况特制定以下规定。1、手术中取下的标本，都必须送做病理检查，不得随意丢弃. 2、凡需手术病员,由管床医生术前填写“病理申请单”，与手术当天与病历一起送人手术室。手术中切下的标本由巡回护士放入容器内，按规定将标本浸入固定液内，并贴好标码（姓名、住院号）,送交手术室专职人员登记签收.3、送检的病理标本连同病理申请单由手术室专职人员送到病理科,负责送检标本人员必须带上“病理标本签收簿”,由病理科工作人员核对无误签收后，方能留下标本。 4、凡送检冰冻病理标本，手术医师必须按要求填写冰冻病理申请单，并由手术主刀或一助（特殊情况下可由手术室专职人员），将手术标本给病人家属或委托人确认。然后由手术室专职人员将冰冻标本，病理申请单一同送到病理科。凡需送冰冻检查，临床医师应提前一天通知病理科.5、病理科收到标本后应及时操作检查.病理报告签发时限：(具体时间要核实）1)冰冻报告一般在收到标本后半小时左右发出临时冰冻报告.如遇特殊情况应及时通知手术室，三天后发出正式冰冻报告。 2）石蜡切片报告在实际收到标本后五个工作日内发出，如遇特殊情况（需做酶标、特染、脱钙等）应及时发出临时报告。3）细胞学检查：穿刺涂片一般在穿刺后一小时发出报告，如有特殊情况需和病人约定发出报告日期，脱落细胞检查在收到标本后两个工作日内发出报告。 6、病理标本检查后至少保留一个月. 7、凡违反上述规定者,按性质、后果,责任到人. (二）术后标本的病理学检查流程填写好标本标签并将标本拿给家属观看在标本送检本上登记签收病人家属或委托人确认器械护士将切下的标本交给巡回护士标本分类病理科按规定将病理结果发给手术科室将标本与病理申请单一起送至病理科将普通标本装入有固定液的手术室病理标本管理制度流程标本袋中标本袋内保存冰冻报告冰冻病理标本石蜡切片细胞学检查五、术后患者管理相关制度与流程（一)术后患者管理制度1、巡回护士术毕提前 15 分钟通知相关科室做好接受病人准备,由麻醉医生、经治医师将病人送返病房，麻醉医师向经治医生交接术中用药，输血输液量及生命体征变化等情况。 2、术后医嘱必须由手术医师或手术者授权委托的医师开具。 3 、破坏性较大手术病人,术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全病人,原则上术后先送监护病房 ,待生命体征平稳后转回病房。 4、麻醉师与病房护士应床头交接病人，检查患者身体各种束缚带是否已解除,各种管道是否通畅，引流情况要记录。 5 、每位患者手术后的生命指标检测结果记录在病历中。6、手术当晚值班医生要主动巡视手术病人，主动为患者镇痛,不能坐等病人叫唤。三、四类手术，术后生命体征不稳定病人，主刀医师及主任要亲自查房。 7、手术记录应由主刀医生按病历书写规范格式书写，必须及时、真实、客观、详细描述手术过程、病灶情况、术中病情变化及处理情况(包括术中会诊及与家属谈话内容）。 8、术中切除组织必须送病检,不能主观臆断，以免误诊。 9、麻醉医生术后至少随访病人一次,并记录。10、在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗方案.11、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉阵痛药品按国家有关规定执行.手术结束(二）术后患者管理流程手术室巡回护士提前15分钟通知相关科室做好接受患者准备麻醉医师和管床医师将患者送返病房或监护室麻醉医师和管床医师、病房护士进行床前交接、履行签字手续手术医师/或由术者授权委托的医师开具术后医嘱病房护士立即执行术后医嘱进行药物治疗、特殊处置和病情监测术者（或助手）完成手术记录和术后首次病程记录管床医生（下班后须与值班医师进行床头病情交接）或值班医师24小时内随时查看患者、处理病情变化情况，并进行书面记录根据病情需要合理使用抗菌药物和镇痛药物附录1、重大手术目录附录2、重大手术审批表附录3、非计划再手术上报表附录4、非计划再手术评估表22