学校晨午检及因病缺课相关登记表格.doc

附表1
湖南省学校晨午检登记表
年级班晨检日期:年月日
编号
姓名
性别
年龄
宿舍
联系电话
是否出勤
临床症状
是否就诊
初步诊断
发热
皮疹
腹泻
呕吐
黄疸
结膜充血
腮腺肿大或疼痛
咳嗽
其他（请注明)

是否有学生不明原因高热、呼吸急促或剧烈呕吐、腹泻等症状:（1)否（2)有:姓名性别班级宿舍发病日期
是否有其他突发公共卫生事件：（1）否(2)有:班级宿舍发病人数主要临床症状
是否有其他群体性不明原因疾病:(1)否(2）有：班级宿舍发病人数主要临床症状
填表说明：(1)本表由班主任在每日早自习或早晨第一节课前对学生进行晨检后填写，并最迟于第三节课前上交学校疫情报告人.（2）本表只登记出现上述症状的学生.如当日未发现有上述症状学生，则向疫情报告人进行零报告。（3）传染病流行时期宜在下午第一节课前增加午检,住宿制学校宜对住校学生进行晚检，午检和晚检亦应填写该表并报告疫情报告人。
附表2湖南省学校晨午检汇总表（以班级为单位汇总） 汇总日期： 年 月 日
年级
班级
班级人数
出勤人数
因病缺勤人数
本日出现下列症状人数
近3日（月日至月日来出现下列症状人数x1722耀发热7212耀皮疹7212耀腹泻7212耀呕吐7212耀黄疸7212耀结膜充血7212耀腮
发热
皮疹
腹泻
呕吐
黄疸
结膜充血
咳嗽
腮腺肿大或疼痛
其他
发热
皮疹
腹泻
呕吐
黄疸
结膜充血
咳嗽
腮腺肿大或疼痛
其他(请注明）

合计

是否有学生出现不明原因高热、呼吸急促或剧烈呕吐、腹泻等症状：（1）否（2）有：姓名性别班级宿舍发病日期
是否有其他突发公共卫生事件：（1）否(2）有:班级宿舍发病人数主要临床症状
是否有其他群体性不明原因疾病：（1)否(2）有：班级宿舍发病人数主要临床症状
填表说明：（1）本表由学校、托幼机构疫情报告人根据各班班主任晨检记录报告后汇总填写，出现症状的人数应包括缺中出现上述症状的人数（2）发现下列任一情况,疫情报告人应在24小时内报告属地疾控中心和教育行政部门。①在同一宿舍或同一班级，1天内有3例或连续3天内有多个学生（5例以上）患病，并且有相似症状（如发热、皮疹、腹泻、呕吐、黄疸等)或共同用餐、饮水史。②个别学生出现不明原因高热、呼吸急促或剧烈呕吐、腹泻等症状③发生群体不明原因疾病或者其他突发公共卫生事件者。
附表3 湖南省 学校晨午检汇总表(以宿舍为单位汇总）
汇总日期：年月日

宿舍名称
宿舍人数
因病缺勤人数
本日出现下列症状人数
近3日（月日至月日）来出现下列症状人数
发热
皮疹
腹泻
呕吐
黄疸
结膜充血
咳嗽
腮腺肿大或疼痛
其他（请注明)
发热
皮疹
腹泻
呕吐
黄疸
结膜充血
咳嗽
腮腺肿大或疼痛
其他（请注明）

合计

填表说明:（1）本表由学校、托幼机构疫情报告人根据各班班主任晨检记录报告后按照宿舍汇总填写，如非寄宿制学校则可不填写本表.(2）出现症状的人数应包括缺课人数中出现上述症状的学生(2）发现下列任一情况,疫情报告人应在24小时内报告属地疾控中心和教育行政部门。①在同一宿舍或同一班级，1天内有3例或连续3天内有多个学生（5例以上）患病，并且有相似症状（如发热、皮疹、腹泻、呕吐、黄疸等)或共同用餐、饮水史。②个别学生出现不明原因高热、呼吸急促或剧烈呕吐、腹泻等症状③发生群体不明原因疾病或者其他突发公共卫生事件者。
附表4 湖南省学校因病缺课登记表
年级班 检查日期：年月日
编号
学生姓名
监护人姓名
班级
宿舍
联系电话
发病日期
主要症状（如发热、皮疹、腹泻、呕吐、黄疸等）
就诊医疗机构名称
医疗机构诊断结果
是否在食堂就餐
是否喝生水
疾病转归
登记日期

填表说明：（1）本表由班主任在每日早自习或早晨第二节课前对缺课学生进行追踪后填写，并最迟于第三节课前上交学校疫情报告人。(2）本表只登记本日。如当日未发现缺课学生有上述症状学生，则向疫情报告人进行零报告。
附表5 湖南省学校因病缺课汇总表（班级）
检查日期：年月日
班级名称
班级人数
因病缺勤人数
本日缺课学生下列症状人数
近3日(月日至月日）来缺课学生出现下列症状人数
发热
皮疹
腹泻
呕吐
黄疸
结膜充血
咳嗽
腮腺肿大或疼痛
其他（请注明)
发热
皮疹
腹泻
呕吐
黄疸
结膜充血
咳嗽
腮腺肿大或疼痛
其他（请注明）

缺课学生中是否有不明原因高热、呼吸急促或剧烈呕吐、腹泻等症状:（1）否(2）有:姓名性别班级宿舍病日期
缺课学生中是否有法定传染病病例：（1）否（2)有：姓名性别班级宿舍发病日期
填表说明：(1)本表由学校、托幼机构疫情报告人根据各班班主任因病缺课追踪记录报告后按照班级汇总填写，出现症状的人数应包括缺中出现上述症状的人数（2）发现下列任一情况，疫情报告人应在24小时内报告属地疾控中心和教育行政部门.①在同一宿舍或同一班级，1天内有3例或连续3天内有多个学生（5例以上）患病，并且有相似症状（如发热、皮疹、腹泻、呕吐、黄疸等)或共同用餐、饮水史。②个别学生出现不明原因高热、呼吸急促或剧烈呕吐、腹泻等症状③发生群体不明原因疾病或者其他突发公共卫生事件者。
附表6 湖南省学校因病缺课汇总表（宿舍）
检查日期:年月日
宿舍名称
宿舍人数
因病缺勤人数
本日缺课学生下列症状人数
近3日（月日至月日）来缺课学生出现下列症状人数
发热
皮疹
腹泻
呕吐
黄疸
结膜充血
咳嗽
腮腺肿大或疼痛
其他（请注明）
发热
皮疹
腹泻
呕吐
黄疸
结膜充血
咳嗽
腮腺肿大或疼痛
其他（请注明）

填表说明：（1）本表由学校、托幼机构疫情报告人根据各班班主任因病缺课追踪记录报告后按照宿舍汇总填写，如非寄宿制学校可不填写此表。出现症状的人数应包括缺中出现上述症状的人数（2)发现下列任一情况，疫情报告人应在24小时内报告属地疾控中心和教育行政部门。①在同一宿舍或同一班级,1天内有3例或连续3天内有多个学生（5例以上）患病,并且有相似症状(如发热、皮疹、腹泻、呕吐、黄疸等)或共同用餐、饮水史。②个别学生出现不明原因高热、呼吸急促或剧烈呕吐、腹泻等症状③发生群体不明原因疾病或者其他突发公共卫生事件者。