普外二科医院感染核心制度.doc

亳州市人民医院医院感染管理相关制度
普外二科医院感染组织建设及责任制
普外二科感染管理的组织机构
感染管理小组：组长为：科主任：罗贤茂 护士长：程亚艳
监控医生:李从军 监控护士：余瑞梅
科室医院感染管理小组职责
①、 制定本科室医院感染管理规章制度.
②、 监督检查本科室医院感染管理的各项工作,对医院感染可疑病例,可能存在感染的环节进行检测；可能针对性进行目标检测，采取有效措施,降低本科室医院感染发病率。
③、 对医院感染散发性病例按要求登记报告;对法定传染病要根据我国《传染病防治法》要求报告。
④、 对流行、爆发病例应立即向医院感染管理科报告。
⑤、 按要求对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本,及时送病原学和药敏试验.
⑥、 监督检查本科室抗菌药物使用情况。
⑦、 组织和参加医院感染的培训。
⑧、 严格监督执行无菌操作技术、消毒隔离制度，切实做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生血管理。
科室院内感染管理监控员职责
①、 在医务部领导下，在医院感染管理办公室的指导下,做好本科室院内感染管理制度的落实.
②、 负责医院内感染的日常检测，结合本科室实际采用有效的消毒灭菌方法并对医务人员（包括护士、清洁工)进行有关控制医院内感染的消毒、灭菌、隔离等教育工作、督促检查本科室工作人员，认真执行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术等规章制度的落实。
③、 及时发现患者中发生的医院感染，协助并督促主管医师留取标本，使院内感染病例的病原送检率必须达100％（其他感染的病原送检率须达60％）,填写病历首页并向感染管理办公室报告,使院内感染漏报率〈10％，采取控制措施。
④、 每天测试一次科室消毒液配制浓度,每月对高危重点检测区进行空气培养。每季度的第二个月对本科的医生护士，清洁员进行手指培养和物体表面的监测。每季度对本科使用的紫外线灯管强度进行监测.手术室、供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、监护病房、血管造影室、透析室、血液净化室每周测试一次消毒液配制浓度,每月采样培养一次房间空气中的细菌含量；每季度做一次消毒前后对照;每月对工作人员的手（按人数10%）和物体表面(三个采样点）采样检查一次。
⑤、 医院感染管理办公室积极向护理部提出关于消毒灭菌、控制院内感染的合理化建议,并进行有关方面的科研工作,使院内感染率<10％.
医院感染知识培训制度
(一）科室定期参加医院感染管理科负责对全院医务人员进行有关法律、法规、规章、制度以及预防和控制医院感染知识的培训。
（二）参加医院感染管理科请本院或上级医院的专家进行1-2次全院性有关医院感染知识的讲座。
（三)参加医院感染管理科每年组织的全院医、护、药、技及其它相关人员进行1-2次相关知识考试，考试成绩列入年度考核项目，并且和晋级、晋职挂钩.
(四）组织学习无菌技术操作规范、医院感染诊断标准、抗菌药物合理应用基本原则及管理制度、消毒药械正确使用基本原则及管理制度等相关知识。
（五）对新上岗人员及轮转进修实习人员进行医院感染知识培训.
(六）科工作人员每年接受培训不少于6学时.
重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度Ⅰ、对重点部门和重点部门的医院感染的管理,采取具体预防措施，结合本科特点做到以下：
一、医务人员在手术操作过程中应当遵循以下基本要求：
1、进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋、帽、口罩;穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动，手术结束后脱下的手术衣、手套、口罩等物品，应当放入指定位置后方可离开手术室；
2、实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域;
3、在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染；不得在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染；。手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品应当达到以下基本要求：
1、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌,无菌物品应当存放于无菌物品储存区域；
2、一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用;
3、医务人员使用无菌物品和器械时,应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用；
4、获准进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备,使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作后方可使用；
5、进入手术部无菌区和清洁区域的物品、药品,应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理；
6、病人吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导管及面罩等器具应当一人一用一消毒或者灭菌，干燥或无菌保存;
7、进入手术室工作人员应掌握器械、消毒相关知识,对可重复使用的医疗器械应按正确的器械清洗、保养以及灭菌的方法进行.耐热、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌，备用刀、剪刀等器具可采用小包装进行压力蒸汽灭菌，避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌；特殊污染（炭疽、破伤风、气性坏疽等)器械按高水平消毒—清洗—灭菌程序进行。
（七)手术后的废弃物管理应当严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。
（八)患者手术前应做有关传染病筛查,其手术通知单上应注明感染情况.传染病患者或者其他需要隔离患者的手术应当在隔离手术间进行。实施手术时,应当按照《传染病防治法》有关规定,严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施,加强医务人员的防护，手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。
二 重点部位的医院感染管理应达到以下要求：
（一）下呼吸道感染
1、建立控制下呼吸道感染的规章制度和技术操作规程并落实；
2、感染病人与非感染病人应分开安置，同类感染病人相对集中,特殊感染病人单独安置,并根据病原体、疾病的传播途径采取相应的消毒隔离措施;
3、保持病室环境清洁，定时开窗通风，定期对空调通风系统进行清洗并达到相应的卫生学要求，房屋改造时要预防军团菌和曲霉菌污染;
4、吸氧病人应加强呼吸道湿化，湿化瓶内应为无菌蒸馏水，且应每24小时更换；
5、注意口腔卫生，防止口咽部分泌物吸入。病情许可时采取半卧位，控制进食速度和量,尽量避免使用H2受体阻滞剂和制酸剂，及时清除声门下分泌物；
6、保持呼吸道通畅,及时清除气道分泌物,定时翻身拍背，以促进排痰。手术病人术前应戒烟，术后鼓励病人有效咳嗽排痰，尽早起床活动，避免使用镇静剂；
7、医务人员接触病人和操作前后应洗手,必要时进行手消毒.诊疗护理操作时应戴口罩,接触病人血液、体液、分泌物时应戴手套（手部皮肤有破损必须戴双层手套）,对可能发生血液、体液飞溅的操作时应戴防护眼镜，必要时穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙;
8、不宜常规使用抗菌药物预防肺部感染.
（二)泌尿道感染
1、建立控制泌尿道感染的规章制度和技术操作规程并落实；
2、严格掌握留置导尿的指征，只有在必须时才使用，并尽早拔除。术前导尿宜在手术室进行;
3、选择合适的导尿管,尽量选用管径适宜、带有壶腹的硅胶导尿管(尽可能避免用橡胶导尿管）.插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤,正确固定导管,避免滑动或牵拉；
4、维护连续密闭的尿液引流系统，导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开，集尿袋应低于膀胱水平，且不得触及地面；保持引流通畅;
5、采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液；
6、加强留置导尿管的护理，保持会阴部清洁和干燥,每日应采用无菌盐水或1:2000苯扎溴铵清洗尿道外口,鼓励病人多饮水，每日尿量保持1500ml以上;每周更换导尿管，若阻塞应立即更换;
7、不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染;
8、严格手卫生管理，医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒。
（三)手术部位感染
 1、建立控制手术部位感染的规章制度和技术操作规程并落实；
2、手术室环境清洁,符合卫生学标准及预防医院感染的要求，不同类别的手术安置在相应级别的洁净环境下进行；传染病人手术安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离预防技术的规定;
3、出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程，更换手术室专用工作衣、鞋、帽和口罩，认真执行外科手消毒程序，戴无菌手套,必要时戴双层手套；手术过程中手套意外破损，应立即更换；
4、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平；接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒.避免在手术者背后传递器械和物品，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染;
5、医务人员在手术操作过程中应严格遵守无菌技术操作规程，提高手术技巧。必须进行的伤口引流,应首选闭合式引流.手术过程中手术室的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈；
6、严格遵守手术切口护理和引流操作规程，换药操作时应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等严格执行隔离措施；
7、对择期手术的病人术前住院日应少于3天，若无禁忌症,术前应使用抗菌皂洗澡;
8、避免不必要的术前备皮.必须备皮时选择不损伤皮肤的脱毛方法，在手术当天或手术室内进行;严格消毒手术部位的皮肤；
9、进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除外包装后存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理；
10、遵循《抗菌药物临床使用指导原则》和本省管理办法,严格掌握预防性应用抗菌药物的指征，正确、合理使用抗菌药物.
（四）胃肠道感染
1、建立控制胃肠道感染的规涨制度和技术操作规程并落实；
2、加强饮食管理，对病人及家属做好卫生宣教，要食用卫生、新鲜的食物。
3、工作人员出现急性腹泻时，应立即做大便常规或培养，可疑为感染性腹泻时应暂时调离病人直接接触的岗位;当临床症状消失和2次大便培养（至少间隔24小时以上）阴性后,再回原岗位工作；
4、实施胃肠减压、鼻饲等操作时应遵守无菌技术操作规程；胃肠减压管、鼻饲管等应一人一用一消毒；
5、严格执行手卫生管理，医务人员接触病人和操作前后应洗手,必要时进行手消毒；
6、合理使用抗菌药物，尤其对口服广谱抗菌药物，严禁滥用.加强用药过程中的监测，一旦出现腹泻即应警惕，及早诊断、治疗，防止二重感染和抗生素相关性腹泻；
7、加强病人粪便等排泄物管理。病人出院后要进行空气、物品、床单位等的终末消毒。
医院感染病例监测、报告及控制制度
（一）制定本科室医院感染病例监测、登记、报告等相关制度.建立相关档案、记录和登记本。全程监测，详细登记，及时报告.
（二)对所有住院病人进行医院感染监测，掌握医院感染发病特点，为我院医院感染控制工作提供科学依据。
（三）医院感染病例由经治医师按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断,及时进行病原微生物检测，医院感染病例病原微生物检测率≥60%。
(四)明确诊断后，经治医师应及时向科主任报告,并于24小时内填写“医院感染病例报告卡”,报告医院感染管理科。及时书写病程记录，同时在病历首页上填写医院感染疾病名称。
（五）对疑似医院感染的病例，经治医师报告科主任,由科主任组织医院感染管理小组作进一步的讨论、分析及检查，并作好讨论记录，讨论后能确定诊断的按本制度第四条的规定进行报告.
经医院感染管理小组讨论尚不能确定的，科主任亲自或委派副主任将该病员的全部资料及讨论结果上报医院感染管理委员会，由委员会组织有关专家研究、分析、确定。
（六)医院感染管理科对医院感染发生状况进行调查、统计,分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素,实施预防与控制措施。各科室医院感染管理小组负责人应在医院感染管理科的指导下,及时组织相关人员查找感染原因，采取有效控制措施。
（七）医院感染管理科每月对病例监测资料进行汇总、分析,每季度向主管院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈。特殊情况及时汇报和反馈。
（八)经调查证实发生以下情形时，医院感染管理科应当于12小时内向县卫生局报告，同时向县疾病预防控制中心报告。
1。发生5例（含)以上的医院感染暴发【1】;
2。由于医院感染暴发直接导致1例患者死亡；
3.由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
医院感染突发暴发及医院感染突发事件监测、上报和控制制度
（一）医院感染管理委员会成员为医院感染突发事件处理领导小组成员。
(二）医院感染管理科为医院感染突发事件监测的常设机构。
(三）应急预案的启动由领导小组决定，重大举措由医院感染管理委员会会议集体决定.
（四）医院感染突发事件相关部门职责及具体措施
1。全院各科室出现医院感染流行或暴发趋势或污染源泄露等紧急情况时，应立即报告医院感染管理科，由医院感染管理科工作人员组织现场调查，加以确认。
2。医院感染管理科确认属于医院感染突发事件,应立即报告主管领导，并迅速通告所有领导小组成员启动应急预案。同时报告上级主管部门.
3。医院感染管理科负责组织进行流行病学调查。制定控制方案和措施，并负责指导各部门在消毒隔离措施中的技术规范。
4.医务科负责组织对病人的诊疗与抢救工作。
5。护理部负责组织传染源的隔离与污染物等用品的消毒处理工作。
6。总务科负责泄露污染源、医疗废物的消毒与处理工作，同时保障防护用品的供应。
7.药事管理部门和器械管理部门负责保障各类医疗药品及消毒药械的供应。
8。检验科负责可疑污染源和病原体的检测工作。
9.保卫科负责阻止污染物流失或高危传染源的恶意流动。
10。根据控制情况，由领导小组和相关部门负责人集体决定是否封闭某一区域（如病区暂停接收新病人等），重大举措应立即召开医院感染管理委员会会议集体决定.
11经调查证实发生以下情形时，医院感染管理科应当于12小时内向县卫生局报告，同时向县疾病预防控制中心报告。
（1）发生5例（含)以上的医院感染暴发；
（2）由于医院感染暴发直接导致1例患者死亡；
（3)由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
12。发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，医院感染管理科在2小时内以电话或传真等方式向县卫生局和县疾病预防控制中心报告，同时进行网络直报.
(1）发生10例（含）以上的医院感染暴发事件；
(2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；
（3)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染.
13。医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。
（五)医院感染突发事件控制措施
1。医院感染管理科负责制定和组织落实有关的控制措施:包括对病人的积极治疗，进行正确的消毒处理,必要时隔离病人甚至暂停接收病人。
2。分析感染因素，对感染病人及周围人群进行详细的流行病学调查.
3.查找感染源,对感染病人、感染环境及物品、密切接触者、可疑传染源、医务人员及陪护人员等进行病原学检查.
4。证实流行或暴发，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算罹患率,若高于该科室或病区历年医院感染一般发病率水平,则证实有流行或爆发。
5.临床科室必须及时查找原因,协助调查和执行控制措施.
6。医院感染管理科分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述;分析流行或爆发的原因，推测可能的感染源，感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断，写出调查报告，总结经验教训，制定防范措施。
7。医院及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证.
8。确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理
抗菌药物合理使用管理制度
(一）认真贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》,严格遵守抗菌药物使用分级管理制度.
（二）抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。
(三）严格掌握抗菌素药物的适应症、毒副反应和用药剂量，制定个体化的给药方案.并做好肝、肾功能等监测。
（四)力争在使用抗菌药物治疗前，送检病原学检查及药敏试验，指导用药。
（五）抗菌药物的更换：一般感染患者用药72小时，重症感染48小时后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否更换所用抗菌药物。
（六）疗程:一般感染待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药2-3天,特殊感染按特定疗程执行。
（七）尽量避免皮肤粘膜局部用药,以防耐药菌株产生。
(八）预防用药仅适用于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人.
(九）严格掌握联合用药的原则和指征。
（十）加强对抗菌药物使用中的不良反应监测,并及时修正。
环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度
科室对消毒、灭菌效果定期进行监测并做好记录备查。灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。
1、对使用中的消毒剂、消毒包应进行化学和生物监测.
其细菌含量必须﹤100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月一次，不得检出任何微生物.
2、对消毒、灭菌物品进行效果监测.
3、环境卫生学监测：根据医院的实际情况应定期（每季度）或不定期开展重点部门环境卫生学监测；当医院感染暴发怀疑与环境有关时，应进行环境卫生学监测,并加强洁净设施的使用维护与监测；每月对各级别洁净病室及手术部手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测。
消毒剂、消毒器械管理制度
（一）科室配置消毒剂,应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。
（二)使用时应准确掌握消毒剂和消毒器械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒剂的使用浓度，配制方法，更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。
一次性使用医疗用品管理制度
（一）医院感染管理委员会对全院一次性使用医疗用品进行监督管理.医院感染管理科具体负责对一次性使用医疗用品采购、管理和回收处理的监督检查工作。
(二）医院所用一次性使用医疗用品必须由设备器械科统一集中采购，使用科室不得自行购入.
（三）设备器械科在采购一次性使用医疗用品时，必须索取下列有效证件:
1.生产企业卫生许可证复印件；
2.卫生许可批件复印件.
有效证件的复印件应当加盖原件持有者的印章。
(四）每次购置，采购部门必须进行质量验收，并按有关要求进行登记。订货合同、发货地点及贷款汇寄帐号应与生产企业、经营企业相一致.查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。
（五)设备仓库负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等.
（六）物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。
(七）科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。
(八）在使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，各科室必须留取样本,详细记录,报告设备器械科。
(九）设备器械科发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即通知各科室停止使用并报告医院感染管理科，医院感染管理科及时留取样本送检并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
（十）一次性使用医疗用品使用后，必须按照医疗废物处理相关制度进行分类、处理，禁止重复使用或流入院外。
手卫生管理制度
一、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
二、科室配备合格的洗手与卫生手消毒设施。设置流动水洗手，重点部门应配备非手触式水龙头，提倡用洗手液洗手，盛放皂液的容器为一次性使用，应配备干手物品或设施,避免二次污染,应配备合格的速干手消毒剂。
三、遵循洗手与卫生手消毒的原则，严格掌握洗手或使用速干手消毒剂指征。
四、在下列情况时应先洗手，再进行卫生手消毒：a接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后，b直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后.
五、禁止佩戴手部饰物,指甲长度不超过指尖。医务人员遵照七步洗手法进行洗手或卫生手消毒，认真揉搓双手至少15s，应注意清洗双手所有皮肤。
六、病床、病历车配备合格的外科手消毒设施，洗手池应每天清洁与消毒，配备清洁指甲用品及手卫生的揉搓用品，用后放在指定的容器中,揉搓用品一人一用一清洁、灭菌或一次性使用,清洁指甲用品应每日清洁与消毒.手消毒剂采用一次性包装、非手触式手消毒剂的出液器。
七、配备干手物品,干手巾应一人一用一灭菌，盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌.配备计时装置。
八、外科手消毒应遵循的原则:a先洗手，后消毒。b不同患者手术之间、手套破损或手被污染时应重新进行外科手消毒.
九、严格按照外科手消毒流程图进行外科手消毒,在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手流向肘部.
十、每季度对重点部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测,当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测,并进行相应致病性微生物的监测.
十一、手消毒效果应达到相应要求：卫生手消毒，监测的细菌菌落数应≦10cfu/cm2。外科手消毒,监测的细菌菌落数应≦5cfu/cm2.
无菌技术操作规范
1、环境要清洁 进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动,减少人员走动,以降低室内空气中的尘埃。防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线照射消毒一次。
2、工作人员进行无菌操作时 衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖,口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。
3、物品管理无菌物品 与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内,无菌物品一经使用后,必须再经无菌处理后方可使用,从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内.
4、无菌物品必须存放于无菌包或无菌容器内,无菌包应注明无菌名称,消毒灭菌日期，有效期一周为宜，并按日期先后顺序排放,以便取用,放在固定的地方.无菌包在未被污染的情况下，可保存7-14天，过期应重新灭菌。无菌物品一经使用或过期，潮湿应重新进行灭菌处理。
5、取无菌物操作者 身距无菌区20cm，取无菌物品时须用无菌持物钳（镊）,不可触及无菌物品或跨越无菌区域，手臂应保持在腰部以上.无菌物品取出后，不可过久暴露，若未使用,也不可放回无菌包或无菌容器内.疑有污染,不得使用。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。
6、进行无菌操　时如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌。
7、一物一人 一套无菌物品,只能供一个病员使用,以免发生交叉感染.
医疗废物管理制度
一、 科主任、护士长为科室医疗废物管理责任人，切实履行医院废物管理职责。
二、 医疗废物的收集，医疗废物与生活物应分开放置，生活废物桶套黑色袋，由保洁人员送生活垃圾存放处.
三、 一次性医疗用品的包装、药品的外包装、青霉素、头孢类的空瓶等如未被病人血液、体液污染的，作生活垃圾处理。
四、 科室应根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或容器内，并在容器外贴医疗废物标识。盛装损伤性废物的容器必须为达到国家标准的力气盒。
五、 医务人员在盛装医疗废物包装物或容器进行检查，确保无破损、渗漏和其他缺陷。盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4时，应使用有效的封口方式,使包装物或容器的封口严密。包装物或容器的外表被感染性医疗废物时,应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。
六、 感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物,但应在标签上注明。
七、 废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物应提交药剂科报告市卫生行政部门批准后,与审计科、保卫科共同监督销毁,并做好销毁药品名称、规格、及数量的记录。
八、 批量的的含汞的体温计、血压计等医疗器具报废时,应报告医院感染管理委员会交专门机构处置。
九、 放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出.
十、 我院医疗废物较保洁公司及时焚烧处置的前提下,科室可不必对使用后一次性输液器及注射器进行浸泡和毁形处理。
十一、 经手术取出的植入物应医疗废物处理,必要时科室与患者签订医疗废物处理委托书.如病人执意带走，劝说无效的,应由科室进行消毒处理后交给患者，同时签订知情同意书。
十二、 使用后的血袋应送至输血科回收,同时科室与输血科做好记录,并将其存放于4℃冰箱内保存24小时，然后按照感染性废物处置并做好记录.
十三、 对医疗废物进行出科登记，登记内容包括医疗废物种类，重量或数量、交接时间，并与医疗废物专职人员双签名。登记资料交总务科至少保存三年。
十四、 医疗废物处置专职人员进行医疗废物收集时，应有科室当班人员如实、详细填写医疗废物标签，双签名，交医疗废物专职人员粘帖与医疗废物袋封口处。
十五、 禁止医务人员转让、买卖医疗废物.
十六、 如发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时,应按《亳州市人民医院医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故应急预案》之规定处理。
十七、 应严格遵守和执行国家各项规章和条例,落实医院的相关规定,出现差错和事故时，由相关科室和责任人承担相应的责任。
医务人员职业暴露防护制度
一、职业防护原则
1、基本防护
防护对象：在医疗机构中从事诊疗工作的所有医、护、技人员.
着装要求：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。凡接触传染病人时要加穿隔离衣.
2、加强防护：
防护对象：进行体液或可疑污染物操作的医务人员；传染病流行期的发热门诊，隔离病区等区域的工作人员；转运确诊或疑似为传染病患者的医务人员和司机。
着装要求:在基本防护的基础上,可按危险程度加用以下防护用品：隔离衣、外科口罩/N95口罩、鞋套、手套、防护眼罩、面罩等。
3、严密防护:
防护对象：进行有创操作,如给特殊病人进行气管插管、切开吸痰等操作和作传染病人尸解的医务人员.
防护要求：在加强防护的基础上全方位防护,应使用面罩、呼吸防护器.
二、基本预防控制措施
1、医务人员要严格遵守操作规程，增强自我保护意识，掌握常见感染病的传播途径、隔离防护技术，减少职业危害。
2、遵照标准预防的原则，在接触病源物质时,应当采取以下防护措施:
(1)、在接触病人血液、体液、分泌物、排泄物等时戴手套，操作完毕,脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒.
（2）、有可能发生血液、体液喷溅时，应戴防护眼镜或防护面罩，穿隔离衣或防水围裙等.
（3)、进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，尽量减少创口出血，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
（4）、处理针头时不要太匆忙；手持针头和利器时,不要让锐器面对着他人;在为不合作的病人注射时，应取得他人的协作;使用的针头不可再套回原针帽内，如果一定要套回,则采用单手复帽技术；不要将锐利器具直接传递给他人；使用后的锐器直接放入利器盒；不要折毁锐利器具等。
（5）、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时须戴双层手套.
3、在标准预防的基础上，根据疾病的主要传播途径,采取相应的隔离措施,包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。
4、严格执行手卫生规范。
5、对手术前及输血前患者必须严格进行“感染筛查"。门诊小手术等有创操作前，应遵循患者知情同意和自愿原则下做“感染筛查”，如病人不同意做,应在“告知单上"签字,科室留存备查。
6、检验科接收到患者的血液标本后，应于24小时内报告“感染筛查”结果.对于HIV抗体初筛实验阳性的标本，检验科应立即报告医院感染管理科和病人所在科室负责人，医院感染管理科指导科室做好防护工作，同时相关人员要保护患者隐私。
三、发生血液传播疾病职业暴露后的应急处理
1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤,用生理盐水冲洗粘膜.
2、如有伤口，应当在伤口旁由近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。
3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75％乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口;被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
4、发生艾滋病病毒的职业暴露后,医务科及时组织院内相关学科专家依据卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定，确定是否预防性用药，如需用药，制订具体的预防性用药方案.
5、发生乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒等血源性传播疾病的职业暴露后处理和随访,见附件（血源性疾病职业暴露防护处置流程）。
四、报告、体验和随访
1、职业暴露发生后，当事人在应急处理后，应尽快报告科室负责人（科主任或护士长）；
2、职业暴露当事人填写《医院职业暴露事件登记表》，由科室负责人签字后送交医院感染管理科。
3、依据卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》和血源性疾病职业暴露防护处置流程（见附件)，医务处对发生职业暴露的当事人立即进行职业暴露评估并确定体检项目和相关治疗,体验科协助实施体检，预防保健科负责对发生职业暴露后的预防用药品和高效价乙肝免疫球蛋白的药品保障及随访。
五、使用化学消毒剂的防护:保证良好的通风环境；使用化学消毒剂时戴手套、口罩，必要时穿防护衣；口罩和手套要定时更换;尽量选择对空气污染小的化学消毒剂； 使用中的化学消毒剂容器加盖;对化学消毒剂原液要正确贮存.
六、化学治疗的防护：配药室经常自然通风,必要时安装排气扇。在配制化疗药及为病人进行化疗药物的穿刺注射时，应戴口罩、帽子及双层手套；配制化疗药后的垃圾按药物性医疗废物处理，盛垃圾的容器要加盖。操作中不慎将药液溅到皮肤或眼睛，应立即使用生理盐水彻底冲洗;如果药液溢出到桌面，应用纱布吸附药液，再用清水冲洗被污染桌面.
医院感染质量控制与考评制度
一、 科室建立医院感染管理小组,由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成,科主任作为科室医院感染管理第一责任人,要切实履行职责，将医院感染管理作为科室医疗质量管理的核心内容，常抓不懈。科室感染管理小组按照质量标准对本科院感质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施.检查有登记、记录并及时反馈。
二、医院感染质量检查考评结果作为科室进一步质量改进的参考重要条件,同时也将作为科室人员考评的重要条件。
多重耐药菌医院感染预防与控制措施
由科主任和护士长负责病区内的多重耐药菌感染患者的接触隔离措施的落实情况，监控医师和监控护士应积极配合。
1、正确患者安置： 耐万古霉素的金匍菌感染患者单间隔离。其他多重耐药菌感染患者首选单间隔离；受条件限制不能单间隔离，同种病原体感染患者可安置于一室，病床间距宜大于 O。 8m。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离,但不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。
2、限制人员出入:医护人员相对固定，专人诊疗护理。
3、隔离标识清楚：进行床边隔离或单间隔离,应在床栏上或隔离房间门上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属.当实施床旁隔离时,应先诊疗护理其他病人，多重耐药菌感染病人安排在最后。
4、正确使用防护用品：近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜；可能污染工作服时穿隔离衣；对耐万古霉素的金匍菌感染应穿一次性隔离衣.
5、诊疗用品（如血压计、听诊器、体温表、输液架)等应专用.用后清洁消毒;其他不能专人专用的物品(如轮椅、担架），在每次使用后用1000mg/L含氯消毒剂进行擦拭消毒.
6、对患者接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒.使用过的抹布、拖布必须消毒处理。床单位进行终末消毒
7、正确处置医疗废物，防渗漏密闭容器运送。利器放入利器盒.耐万古霉素的金匍菌感染病人产生的所有垃圾按感染性医疗废物处理.
8、标本运送：密闭容器运送。
9、解除隔离时间：多重耐药菌感染者应隔离至临床症状好转或治愈，即可解除隔离；对耐万古霉素的金匍菌感染患者还需在连续两次（每次间隔〉24小时)培养阴性,方可解除隔离。
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普外二科 2009.10