急诊留观室患者病情评估制度.doc

急诊留观室患者病情评估制度1、 住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估.2、 通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段,明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。3、 患者病情评估的范围是所有住院患者,尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。4、应在规定的时限内完成对患者的评估。5、执行患者病情评估人员的职责（1）在科主任(护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。（2） 随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程,适时的对患者进行病情评估。(3)在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私.(4）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其 直系亲属，必要时取得其知情签字。（5） 积极参加患者病情评估专业教育、培训工作,掌握专门的病情评估知识和技能,定期参与考核，持续改进评估质量。6、医师对患者病情评估（1）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。（2） 按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等书写.新入院患者还应在入院24小时内填写患者病情评估表。（3） 手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照手术风险评估制度进行术前评估。（4） 患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的,主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估.（5） 住院时间30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。（6） 患者入院经正确评估后,本院不能治疗或治疗效果不能肯定的,应及时与家属沟通,协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。（7） 对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括:患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。7、护理对患者的病情评估 （一)初次评估: 1责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括： 生理状态；心理状态;费用支付及经济状况;营养状况;自理能力和活动耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和症状管理;出院后照顾者和居住情况。 2鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施,并提供必要的教育及帮助。(二）再次评估1护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容:按医嘱定期测量生命体征；生理状态；心理状态；营养状况;自理能力和活动耐受力；患者安全;家庭支持；教育需求;疼痛和症状管理；治疗依从性。2 在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。判断患者对药物、治疗及护理的反应；病情变化；创伤性检查；镇静/麻醉前后。3 鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助.