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手部卫生管理相关制度和实施规范
一、定义
1、手卫生：为工作人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
2、洗手:指工作人员用肥皂（皂液)和流动水洗手,去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。
3、卫生手消毒 ：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。
4、外科手消毒:手术前医务人员用皂液和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。
二、设施
1、全院各诊疗部门均应设有水龙头、皂液和干手设施（擦手纸).
2、重点部门如ICU、血透室、手术室、产房、新生儿室、感染科、供应室、口腔科、发热门诊、肠道门诊等,必须安装非手触式水龙头开关.
3、在各诊室内、病区病房门口、重症监护病床头、隔离病床头、治疗车上必须配备速干手消毒剂.
4、手术间内应配备速免洗外科手消毒剂。
三、洗手与卫生手消毒
(一）洗手与卫生手消毒应遵循以下原则:
1、当工作人员手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时,应用肥皂(皂液）和流动水洗手。
2、手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手.
(二） 在下列情况下,医务人员应根据以上的原则选择洗手或使用速干手消毒剂：
1、直接接触每个患者前后（包括接触不同病人之间,从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时）。
2、进行无菌操作前后（包括处理无菌物品之前,穿脱隔离衣前后，摘手套后）。
3、接触患者的血液、体液时(包括接触患者的黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后）。
4、处理污染物品、患者周围环境后（包括处理医疗废物、生活垃圾后，接触患者床单位、设备后)。
(三) 医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：
1、接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。
2、直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。
(四）手套的使用
1、在接触患者的血液、体液、敷料、黏膜及破损皮肤前戴手套。
2、一副手套只用于一个病人。
3、当从污染区域移动到清洁区域时应更换手套。
四、洗手方法
（一)医务人员洗手方法
1、 在流动水下，使双手充分淋湿。
2、取适量肥皂（皂液)，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝.
3、认真揉搓双手至少15秒钟,应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为.
（1) 掌心相对，手指并拢，相互揉搓;
(2） 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行;
(3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；
（4)弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；
(5）右手握住左手大拇指旋转揉搓,交换进行；
(6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓,交换进行;
（7）螺旋式擦洗手腕,交替进行。
4、 在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。
（二）外科手消毒方法
1、外科洗手方法与要求，具体步骤：
（1）洗手之前应当先摘除手部饰物，并按要求修剪指甲;
（2)取适量的肥皂或者皂液刷洗双手、前臂和上臂下1/3，清洁双手时，应清洁指甲下的污垢和手部皮肤褶皱处；
(3）流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3;
(4）使用清洁毛巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。
2、外科免洗手消毒方法
取适量的免洗手消毒剂涂抹至双手的每一个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓至消毒剂干燥，如有需要重复上述操作。
五、监测
1、院感科将每个月对重点部门进行手卫生消毒效果的监测：
(1)Ⅰ类和Ⅱ类区域医务人员的手卫生要求应≤5cfu/cm2。Ⅰ类和Ⅱ类区域包括层流洁净手术室、层流洁净病房、普通手术室、产房、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房等.
（2）Ⅲ类区域医务人员的手卫生要求应≤10cfu/cm2。Ⅲ类区域包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等。
（3)Ⅳ类区域医务人员的手卫生要求应≤15cfu/cm2。Ⅳ类区域包括感染性疾病科、感染科及病房.
六、培训
院感科对全院职工开展全员性培训,使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识,掌握必要的手卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效果。