心理健康状况排查问题学生登记表样表.doc

心理健康状况排查问题学生登记表
姓名

性别

系(班)

联系电话

关注原因

排查出的主要问题

目前状况

已经采取的措施

辅导员（班主任)

紧急联系人及电话

注：1、后附学生心理问题参照类型；2、所填信息涉及学生的个人隐私，故不公开;3、本表一式两份，交学生处心理咨询室一份,系部留存一份。
填表人： 主管领导签字： 填表日期： 年 月 日
附： 学生心理问题参照类型
1。 严重应激:遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生；
2。 自杀倾向：既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生；
3. 严重心理疾病：如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病的学生；
4。 严重身体疾病：个人很痛苦、治疗周期长的学生;
5。 适应：严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生；
6。 学业：学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生,尤其是有不及格科目的学生；
7. 经济：家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生;
8。 性格：性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生;
9。人际：人际关系失调后出现心理或行为异常的学生;
10。 危机：由于身边同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑困扰的学生；
11. 就业与发展：对自己将来的发展产生焦虑的学生；
12。 沉迷网络：过度迷恋网络与网络成瘾的学生；
13. 情绪困扰：有情绪困扰、行为异常的学生,如失恋导致的情绪、行为失常等；
14。 家庭问题：与家庭成员交往过程中遇到的问题，以及成长经历带来的负面影响，如父母离异,严重缺乏家庭温暖或父母教育方式存在严重问题，或由他人抚养长大,少有人关注等的学生。
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