护理人员临床实践工作能力考核评定标准.doc

附件一: 护理人员临床实践工作能力考核评定标准
能力项目
评定标准
标准分
扣分标准
护理评估能力
病史采集全面(包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、家族史、过敏史、用药史、月经史、生育史、自理能力评分、压疮、跌倒、坠床风险因素评分、饮食、活动、睡眠、大小便、心理社会状态等）入院时的重点数据及阳性体征采集全面；
6
根据病人实际情况、专科特点，少汇报一项内容扣0.5分
重点数据及阳性体征不全面扣1分
汇报病史层次不清楚，重点不突出扣1分
正确评估病情动态变化(能说出对患者的病情转归及对护理工作有影响的相关症状、体征、生化等指标变化的过程）
4
1、治疗措施汇报不全酌情扣1分，
2、不能预见性评估危险的病情变化扣2分
4、对护理工作有影响的相关症状的变化不掌握扣0.5分、体征的变化不掌握扣0。5分、生化等指标的变化不掌握扣0。5分
评估患者目前的状态(包括生命体征、意识状态、活动能力、症状、阳性体征、出入量、有无并发症、各种监护仪器的评估、跌倒、烫伤、压疮等风险的评估、病人生活自理能力评估、心理社会评估、辅助检查)
6
1、根据病人实际情况,少评估一项内容扣0.5分
2、未体现专科护理特点扣1分
3、重点不突出、条理不清扣1分
分析
判断
能力
根据评估,综合分析得出患者的个性化护理问题和措施，问题全面,有轻重缓急
5
1、主要护理问题少一项扣2分,一项不准确扣1分，未体现轻重缓急扣1分
2、主要护理措施少一项扣0。5分
3、护理问题或护理措施缺乏个性化扣1分
对可能出现的并发症了解清楚，明确观察重点
5
1、潜在并发症回答少一项扣1分
2、每项并发症的观察重点少一点扣0。5分
临床
护
理
能
力
基
础
护
理
1、基础护理落实到位
2、饮食护理到位
3、送药至床边,指导协助病人按时服下
4、病人体位正确，肢体处于功能位
5、病人出现不适症状（疼痛、呕吐等）及时汇报并处理
6、导管护理规范
10
1、床单元有污迹扣0。5分，不平整扣0。5分
2、病人“三短六洁"一项不到位扣0.5分，口腔不清洁扣0.5分，头发油腻扣0。5分，身体上有污迹或有异味扣0。5分
3、鼻饲依赖陪人、吸痰依赖陪人或护理员完成，一项扣2分，翻身依赖陪人完成扣1分
4、饮食与医嘱不符扣1分，配餐员未及时到床边订餐扣1分,未提供良好的就餐环境扣0。5分，未协助需要协助就餐的病人扣1分
5、未指导病人按时服药扣0。5
6、病人肢体未处于功能位扣1分,卧位不适扣1分
7、病人出现不适症状未及时发现或处理不及时扣2分
8、导管局部不干燥、不洁、固定不稳妥、扭曲、受压引流不畅一项不符扣1分，预防脱落措施不到位扣1分
9、管道标识不洁或不清楚或无管道标识扣0。5—1分

专
科
护
理
1、护士熟练掌握常见症状及相关疾病的护理常规、病情观察要点，各项措施落实到位
2、熟练掌握各种仪器报警参数的意义及处理方法
3、掌握检查、治疗、护理、手术前后注意事项等宣教内容
4、掌握特殊用药作用、副作用等相关知识

15
1、护士回答症状或护理常规、病情观察要点、特殊用药相关知识不全，酌情扣1-3分，回答不熟练扣1分,重点不突出或层次不清扣1分
2、护理措施落实不到位，一项扣1分
3、监护仪报警参数设置不合理扣0。5分，报警关闭扣1分,护士调节报警参数不熟练酌情扣1—2分
4、访谈病人或陪人特殊检查、治疗、手术前后的注意事项,一项回答不全扣0。5分

考核能力
评定标准
标准分
扣分标准
临
床
护
理
能
力
护
理
操
作
1、准备工作充分（环境、用物及自身）
2、按流程和标准操作,操作规范、有效
3、操作熟练
4、关爱病人,用物终末处理符合要求
5、理论回答：条理清晰，理论基础扎实，熟悉相关理论知识
10
1、准备工作不充分，少一项扣0、5分
2、违反操作流程酌情扣1—3分,操作不熟练酌情扣 1—3分,操作无效扣10分
3、终末处理一项不到位扣0、5分，手卫生落实不到位，一次扣1分
4、相关理论回答不全酌情扣1—5分
应急处理
1、熟知意外及应急事件的处理预案
2、有突发情况时反应迅速,应变处理及时
6
1、护士回答意外及紧急事件的处理预案不全面扣1-3分，不熟练扣1分
2、发生意外情况处理不及时不到位酌情扣分

安
全
护
理
1、需制动、实施约束的病人，及时评估告知，防护措施到位。
2、压疮评分达到高危者及时填写压疮护理记录单,采取有效的护理措施,记录齐全
3、重点部位（呼吸道、泌尿系统、手术部位、血管等)的感染预防有具体措施,并认真落实
4、对有潜在危险行为的住院患者(心理抑郁、自杀倾向、走失等),严格交接班，确保各项防护措施落实到位、记录到位，防止病人住院期间发生意外
5、有相应的安全标识(防跌倒、药物过敏、护理级别、饮食、防压疮）并及时告知病人
6、危重病人及行动不便病人,外出检查有专人护送

15
1、未及时评估约束的有效性及安全性扣1分，无约束具使用同意书扣0。5分
2、压疮评分不准确扣0.5分，错记或漏记扣0.5分，
防压疮措施落实不到位扣1分
3、重点部位的感染防范措施未落实到位扣1分
4、对有潜在危险行为的住院患者,未严格交接班扣0。5分,防护措施未落实到位扣1分,记录不到位扣2分
5、相关安全警示标识不齐全,少一项扣0.5分，病人、陪客、警示标识的意义回答不全酌情扣1—2分
6、危重病人及行动不便病人外出检查无专人护送扣1分
健
康
教
育
1、根据患者的情况提供康复指导，并发症预防措
施到位
2、病人能够知晓治疗、手术、用药、检查、饮食、
康复等注意事项，健康教育有效率>95%
6
1、康复指导病人、陪人掌握不全的酌情扣1—2分,落实不到位扣2分
2、病人对治疗、手术、用药、检查、饮食、康复等注意事项掌握〈95％,酌情扣1—2分，执行不到位扣1—2分
人
文
护
理
1、护理过程中人性化措施落实到位，与患者家属沟通良好，做好心理护理
2、能及时处理患者临时需求
3、保护病人的隐私

6
1、护理过程中，一处未体现人文关怀扣1分
2、未评估病人心理状态扣1分,心理护理落实不到位扣1分
3、护士与病人、家属沟通交流不到位酌情扣1-2分
4、未能及时处理病人的需求扣2分
5、未注意保护病人隐私扣1分
护
理
记
录
1、护理记录客观、准确、及时、完整
2、巡视记录及时，输液滴速与病情、年龄等相符
6
1、护理记录未体现专科护理内容扣1分,病人有病情变化，护理记录及评价不及时、不全面扣1-2分，其他护理记录及评价不及时、不全面扣1分
2、巡视记录不及时扣1分，输液滴速与实际病情等不符扣1分
3、监护数据记录不及时漏记、错记1处扣1分
4、记录不完整，字迹不清或有涂改酌情扣分
5、时间记录与医嘱或医疗记录不相符酌情扣分