病例分析妇产科p.doc

病例分析-妇产医院妇科试题病例134岁已婚妇女,平素月经规律,5 /28天，量中，无明显痛经，末次月经05-10-15。近2+年来月经经期逐渐延长至1015天，月经量倍增,有血块,每次行经后有头晕、乏力、心悸，易疲劳，但未就诊，自行服益母草冲剂及红枣等,症状仍间断出现，甚至有所加重.近6+月来自感尿频。妇科检查:外阴已婚未产型，阴道畅,分泌物未见异常，宫颈：光滑，质地中等，无举痛，子宫：前位，如孕11+周大小，活动好，前壁可及6.0cm 结节，硬，边界清，后壁可及4.5cm结节，硬。一、本病的初步诊断(2分）：多发性子宫肌瘤；贫血二、诊断依据(2分）：从病史（月经经期逐渐延长，经后有头晕、乏力、心悸，易疲劳,6+月来自感尿频，1分）、查体（前位，如孕11+周大小，活动好,前壁可及6。0cm 结节,硬，边界清,后壁可及4。5cm结节，1分）可初步作出上述诊断。三、鉴别诊断（2分）：需与子宫腺肌症、妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫肉瘤和子宫内膜癌等相鉴别（答出两个即可）四、确诊方法(1分)：组织病理学检查五、治疗方案(3分）：病人有生育要求，拟行子宫肌瘤剔除术（2分)；根据术中情况选择妊娠时机。(1分）病例2 26岁已婚未育妇女，疾史采集于07-3-20。阴道不规则出血10天，无诱因左下腹剧痛2小时。平素月经规律,末次月经07-2-8,于10天前阴道不规则少量出血，无下腹痛。未来院诊治。2小时前无诱因左下腹撕裂样剧痛，持续性，伴有恶心和肛门坠胀感，在家中晕倒后，立即被送入我院急诊。BP 80/60mmHg P118次/分 R19次/分 T37.40C。平车推入急诊室,面色苍白,表情淡漠，呼之可醒,四肢冷，心肺未见异常，下腹微凸，压痛（+)，反跳痛（+）,移动性浊音（+）(查体欠合作)。妇科检查：(消毒后）外阴未产型,阴道通畅，少量陈旧性血迹，穹窿饱满，宫颈光滑,摇摆痛(+)，子宫前位,漂浮感，稍大，稍软,活动可，压痛（），附件：右下腹可及囊实增厚包块，边界不清，压痛（+）;尿HCG（+)血色素：5.9g/dl。一、本病的初步诊断（3分）：异位妊娠;休克；贫血二、诊断依据(2分)：从病史（停经史;阴道不规则出血；晕厥。1分）、查体（腹部体征和妇科检查。尿HCG（+）血色素：5。9g/dl。1分）可初步作出上述诊断。三、鉴别诊断（2分）：需与流产、黄体破裂、卵巢扭转/破裂、急性阑尾炎等相鉴别（答出两个即可)四、确诊方法（1分）：组织病理学检查五、治疗方案（2分）：纠正休克的同时一般根据术中情况实施患侧输卵管切除术。病例3 18岁未婚女孩，病史采集于2007-122。月经平素规则，末次月经07120，无痛经，月经量中等.1小时前，起床后突然下腹剧烈绞窄性疼痛伴恶心、呕吐，为胃内容物，非喷射样呕吐，不伴有发热.急来就诊.BP90/60mmHg P92次/分 R22次/分 T37.20C 。痛苦面容，平车入病房，强迫体位，查体欠合作，心、肺未见异常，下腹平坦，右下腹压痛（+),反跳痛（），移动性浊音（-）。妇科检查:（未婚 肛查）外阴未婚未产型，阴道口可见鲜红血迹,中等量。子宫前位，正常大小，活动可,右宫旁压痛（+)，附件：右附件区可及直径cm包块,边界清，囊实感,欠活动，有明显压痛;左附件未及异常。一、本病的初步诊断(2分）:卵巢囊肿蒂扭转； 二、诊断依据(2分）:从病史（体位改变后腹痛伴恶心和呕吐； 1分）、查体（腹部体征和妇科检查。1分）可初步作出上述诊断。三、鉴别诊断（3分)：需与流产、黄体破裂、异位妊娠、急性阑尾炎等相鉴别（答出三个即可)四、确诊方法（1分)：组织病理学检查五、治疗方案(2分):根据术中情况实施患侧卵巢囊肿剔除术或患侧件切除术.病例4 32岁已婚妇女，月经规则,末次月经06-920，于0610-31因停经41天，当地私人诊所查尿HCG（+）而于3+周前行人流术.手术中病人有昏厥，术中情况不详。术后阴道有持续性不规则少量出血，曾服用来立信及益母草，症状无明显好转，今日来医院就诊，查尿HCG(+）,疑为人流不全，行BUS检查，发现“宫腔内有异常回声1.8X1。2X2.0cm肌层欠连续，且盆腔内有少量游离液”。BP120/80mmHg P80次/分 R16次/分 T37.80C。步入病房，神清，查体合作,无苍白面容，心、肺未见异常，下腹平软,未及压痛、反跳痛，移动性浊音(-）。妇科检查：外阴经产型,阴道畅，有少量陈旧性血迹,宫颈光滑，质地中等，无举痛，子宫后倾后屈位，稍软，正常大小，活动可，压痛（），附件未及异常.白细胞升高。一、本病的初步诊断（3分)：吸宫不全; 子宫穿孔；术后感染二、诊断依据（2分)：从病史（术中病人有昏厥、术后阴道有持续性不规则少量出血； 1分）、查体(腹部体征、妇科检查、B超和血常规.1分)可初步作出上述诊断。三、鉴别诊断（2分）：需与漏吸、异位妊娠和急性子宫内膜炎等相鉴别（答出两个即可)四、确诊方法（1分)：组织病理学检查五、治疗方案（2分）:抗炎同时B超监测下/宫腔镜下再次行清宫术，若有损伤可酌情修补产科第1题 胎膜早破 孕妇XX，女，28岁,孕2产0，因孕39周阴道流液12小时于2007年3月30日入院。 平素月经规律，LMP2006年6月26日,孕期平顺，在本院产前检查8次，无明显异常。于12小时前无诱因阴道流液，色清，约100ml，无阴道出血，无明显宫缩。 既往：2005年人流一次。否认慢性病史，否认药敏史. 查体:血压120/75mmhg,脉搏76次/分，呼吸16次/分,体温36。2。一般情况好，心肺听诊正常，双下肢无水肿。 产科检查：宫高32厘米，腹围105厘米，腹软，未及宫缩。胎儿左枕横位，胎头浮，跨耻征阴性，胎心140次/分，估计胎儿体重3200克。骨盆各径线正常，宫颈软，未消，宫口未开，先露S-3，可见少量清亮羊水自阴道流出.一、 诊断（2分）1、 孕2产0 孕39+4周 LOT2、 胎膜早破二、 诊断依据(1分）1、 患者月经规律，孕周核对无误，孕期平顺。无合并症存在。既往体健，人流一次。2、 现孕39周，自然破水12小时，可见清亮羊水自阴道流出,未见红，无宫缩，未临产,产科查体骨盆各径线正常。三、 鉴别诊断（1分）阴道炎：孕期合并阴道炎，可有阴道分泌物增多，病人自诉阴道流液，但量少，可伴外阴瘙痒，有异味。可阴道窥器检查胎膜早破者有液体自子宫颈流出，后穹窿积液涂片可见羊齿状结晶，胎膜早破试纸呈阳性。四、辅助检查 （2分) 1、未见羊水流出可行后穹窿积液涂片，胎膜早破试验以明确诊断.2、胎心监护了解胎儿宫内情况，必要时行B超检查。3、血常规、C反应蛋白等以及时了解有无感染发生。五、处理原则（4分） 1、足月胎膜早破观察12小时，观察体温、心率、流出羊水量、色、气味，胎心监护NST阳性，仍未临产,可行催产素点滴引产。同时给予抗菌素预防感染. 2、患者骨盆各径线正常,胎儿中等大，有阴道试产条件。此病人胎头未入盆，跨耻征阴性，可于临产后了解胎头下降情况。嘱病人卧床，避免脐带脱垂发生.第2题 产后出血孕妇XX，32岁，因孕2产0,孕40周,左枕前位，先兆临产于2007年3月20日8时入院待产。患者平素月经规律,孕周核对无误，孕期平顺，无合并症及并发症。骨盆各径线正常。于2007年3月20日1时见红，并出现不规律宫缩，于3月20日10时自然临产,产程尚顺利，于3月21日2时自娩一女婴，3900克，娩婴后20分钟胎盘自行娩出，阴道活动性出血，色鲜红，约600ml，查胎盘胎膜完整。查体:血压90/60mmHg，脉搏106次/分，呼吸20次/分，体温36.0.一般情况尚可，可见阴道活动性出血,查宫颈及阴道壁无裂伤,无血肿,宫底脐上一指，子宫软，轮廓不清。一、诊断(2分）1、孕2产1 孕40周，LOA自娩2、产后出血(宫缩乏力所致）二、诊断依据(3分）病人胎儿胎盘娩出后，出现活动性阴道出血，量约600ml。故产后出血诊断明确。分析产后出血的四大原因,此病人子宫软，轮廓不清,宫底位置高，说明子宫收缩差导致产后出血，且已除外了软产道裂伤，胎盘胎膜残留等原因。需行血常规及凝血检查除外血液系统异常，进一步明确诊断,并估计产妇出血的严重程度、是否贫血。三、辅助检查及估计出血量的方法（2分）1、 出血量的估计方法：称重法，容积法，面积法。2、 血常规，出凝血时间等凝血功能检查，出血进一步增多需交叉配血，必要时做输血准备。四、 处理方案（3分）1、 明确病因，针对宫缩乏力进行治疗.（2分）1)、按摩子宫。2)、使用宫缩剂，包括缩宫素静脉用或宫体注射；米索前列醇200g舌下含服；卡孕栓1mg置阴道后穹窿或入肛。3）、宫腔填纱。4）、子宫动脉上行支结扎.5)、子宫切除.2、全身治疗，补液补血，纠正贫血，预防感染。（1分）第3题 产程异常孕妇XX，30岁，因孕1产0，孕40周,不规律腹痛1天于2007年3月10日22时收入院。平素月经规律，孕周核对无误，LMP2006年6月3日。孕期平顺，在本院定期产前检查,无合并症及并发症。胎儿头位，估计3700克，骨盆各径线正常,可阴道试产.于2007年3月11日2时出现规律宫缩。40秒/4-5分，强度（）,待产。4小时后，宫缩40秒/34分，强度（+），查宫颈消失，宫口扩张1cm,先露S2，考虑病人前驱期较长,给予杜冷丁100mg肌注产程休息。3月11日10时,宫缩3045秒/34分，强度（+）宫口开大3cm，观察产程进展。12时宫缩欠佳，2025秒/45分，强度(）,查宫口开大3+cm，先露S-1。5左枕后位,进行了一系列处理，于3月11日14时查宫口开大3+cm，先露S1。5左枕后位，宫颈水肿,产瘤22 cm ，轻度颅骨重叠。一、诊断（2分）孕1产0 孕40周左枕后活跃期停滞继发宫缩乏力二、诊断依据（2分）病人孕周核对无误,孕期平顺，于3月11日2时自然临产,10时进入活跃期，后进展欠佳，治疗效果不好，出现宫颈水肿、产瘤、颅骨重叠，10时至14时宫口未扩张，胎头无下降，产程没有进展，故活跃期停滞诊断明确。分析原因，为低张性子宫收缩乏力所致。潜伏期宫缩尚可，进入活跃期后宫缩强度减弱，故为继发宫缩乏力.三、鉴别诊断（2分） 继发宫缩需与原发宫缩乏力鉴别。原发宫缩乏力为产程一开始就出现，即真正临产后即出现宫缩收缩力弱。而继发则指到活跃期后宫缩强度转弱，使产程延长或停滞。四、处理原则（4分） 产程进展缓慢或延长，引起的因素可包括产力、产道、胎儿及精神因素.本病例胎儿中等大,骨盆各径线正常,分析病例为低张性宫缩乏力造成产程停滞，可行人工破膜，宫颈封闭，配合缩宫素静脉滴注，使宫缩3050秒/3分，强度（+）,若宫缩有效，经试产2-4小时无进展，说明头盆不称,应及时剖宫产结束分娩。第4题 胎盘早剥孕妇30岁，孕3产0,孕36周,阴道出血伴腰酸1天.孕妇既往体健，月经规律,5/30天。停经38天尿HCG（+)，妊娠19周感觉胎动。妊娠30周双踝部水肿,血压130/80mmgh，尿蛋白（）.妊娠34周血压140/90mmgh，尿蛋白（）。妊娠35周双下肢水肿至膝部,发病当天感头疼，洗澡后感腰酸，阴道出血同月经量。来院后查宫高32cm，腹围102cm。血压160/100mmgh,血红蛋白110g/L,血小板130109/L，白细胞11109/L，尿蛋白(+),阴道出血约200ml。胎心160次/分，宫缩强度（）,15秒/23分,胎心监护基线平直，NST（).B超提示子宫下段低回声区532cm.一、诊断：（2.5分)1 孕3产0，孕36周，头位（0.5分)2 重度子痫前期（1分)3 胎盘早剥(1分）二、诊断依据:(3.5分）1 停经36周,核对孕周无误。(0.5分）2 妊娠30周开始出现双下肢水肿,并逐渐加重。血压自140/90mmgh升高至160/100mmgh，尿蛋白（+），有自觉症状，符合重度子痫前期诊断。（1分）3 宫缩频，强度较弱,重度子痫前期症状和体征，阴道出血大于200ml，胎心监护基线平直，NST(）。（2分）三、鉴别诊断:(2分）前置胎盘:常无诱因，为无痛性阴道出血,B超可准确提示胎盘位置：完全或部分覆盖子宫内口。胎盘早剥：常并发重度子痫前期或有外伤史，腹痛伴或不伴阴道出血，B超提示胎盘与宫壁之间有低回声区.重度胎盘早剥常有板状腹和血红蛋白降低。四、治疗原则：（2分)完善化验:查血常规、尿常规、凝血功能及生化检查.治疗子痫前期:解痉、降压治疗。配血，做好输血准备。剖宫产终止妊娠。第5题 前置胎盘孕妇31岁,孕4产0，孕33周，阴道出血1小时.月经规律,5/28天。停经43天少量阴道出血，尿HCG（+），B超提示胎芽0。6cm，可见胎心搏动。经保胎治疗后血止.孕期无血压高和水肿表现。妊娠33周散步时突然阴道出血，与月经量相似。急诊来院。查:血压100/60mmgh，心率90次/分，血红蛋白105g/L,白细胞9。9X109/L，宫高30cm，腹围96cm，头位，未入盆，无明显宫缩，子宫放松好，胎心140次/分。阴道出血减少,色鲜红.主要诊断（1分） 前置胎盘诊断依据：（2分）3次流产史，孕晚期无痛性阴道出血;无宫缩，子宫放松好；B超提示胎盘下缘距宫颈内口1。5cm。鉴别诊断（2分）1 胎盘早剥：常并发重度子痫前期或有外伤史，腹痛伴或不伴阴道出血,B超提示胎盘与宫壁之间有低回声区，过敏宫缩。重度胎盘早剥常有板状腹和血红蛋白降低。（1）2 先兆早产：规律性宫缩，阴道出血一般少于与月经量,胎心监护无异常。（1）尚需做何种检查？(1。5分）1. B超提示胎盘下缘距宫颈内口1.5cm。（1)2. 胎心监护：看胎儿有无缺氧情况。（0。5）治疗原则：(1。5分）1. 止血、抑制宫缩 (0。5)2. 促胎肺成熟 （0。5)3. 抗生素预防感染 （0.5)如再次出血200ml，应如何处理？（2分)开放静脉,补液 ，配血，做好输血准备.(1）尽早剖宫产手术。（1）第6题 子痫患者女，37岁，农民.4月1日中午12点入院。主诉：第3胎，孕7个多月，头痛2小时后抽搐2次，昏迷4小时。现病史：末次月经及胎动时间不详,家属称孕7个多月，一天前自觉胃部不适合并呕吐在当地就诊,给予胃药治疗，无好转。今凌晨头痛剧烈,服止痛片无效，于今日上午8时突然抽搐持续约1分钟后鼾声大作，不省人事。4小时后来我院急诊就诊,在此期间又抽搐1次,见其面色紫红，口吐白沫全身肌肉痉挛并有节律地抖动。立即给予硫酸镁20g后收入院。既往自然流产一次，11年前自然分娩一女婴，健在,分娩时合并高血压，产后血压一直正常，无水肿及尿蛋白.否认内外科慢性疾病,否认药物过敏史。查体：T 37.2C，P 96次/分， R 19次/分，BP 170/120mmHg，发育正常，营养中等,神志不清，呼之不应.全身皮肤无出血点，无黄染。瞳孔等大等圆,对光反射存在,双侧眼球结膜水肿，面部潮红，牙龈无出血，舌无咬伤，咽部无红肿。甲状腺不大，颈软，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率96次/分，律齐，未闻及杂音.腹软无压痛，肝脾肋下未及。腹水征（）。下肢浮肿（+)。神经系统检查:生理反射：膝腱反射（+）,跟腱反射（+）;病理反射:划跖试验(Babinski氏征）、刮指甲试验（Hoffmann氏征）、阵挛试验（Clonus）试验均未引出。宫高26cm，无宫缩，子宫放松好，胎位头,胎心140次/分钟。化验检查：血14项 HB154g/L，HCT 34,WBC 17.8109/L， PLT 110109/L，RBC形态正常,网织2.8%，尿蛋白（+），尿比重1.025，眼底未查，BUN 8。7mmol/L，UA 450umol/L ，Cre 110umol/L，白蛋白 23。00g/L,总蛋白 42。00g/L， 乙肝五项正常，ALT 195 IU/L,随机血糖103mg/dl。一：入院诊断:（0。5分)1、孕3产1孕31周头位2、子痫二：诊断依据：（1分)1、 孕20周后-该患者为31周，出现头痛、上腹不适、抽搐后昏迷，无癫痫病史。2、 BP 160/110mmHg，该患者BP170/120mmHg。3、 尿蛋白(+）4、 肝酶升高ALT 195 IU/L;低蛋白血症白蛋白 23.00g/L，总蛋白 42.00g/L；肾功能异常BUN 8。7mmol/L，UA 450umol/L %,Cre 110umol/L.三：鉴别诊断:（0。5分)此病人抽搐后昏迷，应与癫痫鉴别：癫痫病人往往有癫痫史，一般无高血压、水肿、蛋白尿,而且抽搐后很快清醒，故除外癫痫的可能。四：辅助检查:(2分)1、 血黏度、凝血功能检查，依病情轻重可反复检查。2、 测定24小时尿蛋白定量。3、 电解质及血气分析，以早期发现电解质紊乱及酸中毒并及时纠正。4、 眼底检查:视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小动脉痉挛程度，可反映本病的严重程度。通常可见视网膜小动脉痉挛、视网膜水肿，絮状渗出或出血,严重时可发生视网膜脱离。5、 胎心监护了解胎儿宫内安危。6、 B超除外胎盘早剥和胎儿发育情况.7、 心电图了解心功能情况。8、 脑电图或CT除外脑出血。五：治疗:(6分)子痫的处理原则:控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压,抽搐控制后终止妊娠。1、紧急处理，控制抽搐:（2分)应用有效镇静药物如安定1020mg静脉注射。硫酸镁5g加5葡萄糖20ml静脉慢推5分钟，再静脉滴注硫酸镁以每小时2g0。3g的速度滴注。降颅压、快速利尿：甘露醇或速尿，有心衰、肺水肿者选用速尿为宜。地塞米松10mg莫非管滴注，以消除脑水肿，改善毛细血管通透性。2、降压药物：（1分）血压160/110mmHg，或舒张压110mmHg，或平均动脉压140mmHg，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者,须应用降压药物。降压药物选择的原则：对胎儿无毒副作用,不影响心输出量、肾血流量、子宫胎盘灌注量,不致血压急剧下降或下降过低。可选用肼屈嗪、拉贝洛尔、佩尔地平 静脉点滴.硝普钠：该药物能迅速通过胎盘进入胎儿体内,并保持较高浓度,其代谢产物（氰化物）对胎儿有毒性，不宜在妊娠期使用。分娩期或产后血压过高,其他降压药效果不佳时方可使用3纠正缺氧和酸中毒：间断面罩吸氧，根据血气分析及尿素氮值给予适量的碳酸氢钠纠正酸中毒。(1分）4保持安静环境，避免声光刺激；防止口舌咬伤；防止窒息；防止坠地受伤；密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、尿量(保留导尿管)（1分）5终止妊娠：控制抽搐后2小时可考虑终止妊娠。对早发型高血压治疗效果好者，可适当延长孕周，但必须严密监测孕妇和胎儿.（1分）6应用广谱抗生素预防吸入性肺炎。（不要求)第7题 重度子痫前期并发心功能衰竭患者XXX，32岁，农民。主诉：第二胎，孕8个多月，水肿2周，胸闷憋气不能平卧10天.现病史：末次月经2000年2月23日，预产期2000年11月30日。妊娠以来，未行产前检查，不能详诉孕期情况.2周前出现下肢水肿。近10天劳累后自觉全身进行性水肿加重，伴胸闷憋气不能平卧，尿少,咳嗽，咳粉红色泡沫痰，但无头痛、视物模糊等症状。2000年10月28日来我院就诊，测血压198/132mmHg,心率124次/分,查尿蛋白（+）。收入院.患者发病以来，神志清楚,无抽搐、无发热、无腹痛。体格检查:平车推入病房，高枕卧位。血压200/120mmHg,心率124次/分，呼吸30次/分，体温36.0OC，神志清，呼吸急促,四肢、腹壁及双眼睑均有浮肿,巩膜无黄染,口周无发绀，气管居中,甲状腺未及肿大,颈静脉怒张。听诊：心音浊，律齐，未闻及明显的病理性杂音。双下肺可闻及少许。湿啰音。腹部隆起，肝睥未触及,双肾区无叩痛,宫底剑脐之间，LOA位，先露部浮，胎心140次/分，腱反射因下肢水肿重未能引出。辅助检查:血常规Pb98%g/L。HCT29。9, PLT158X109 /l。尿常规:WBC(）；RBC（-）;尿糖（)；尿蛋白(+）;24小时尿蛋白定量5。1g/24h。肝肾功能：白蛋白 23.00g/L，总蛋白 42.00g/L；BUN 8。7mmol/L,UA 450umol/L %，Cre 110umol/L。电解质正常;空腹血糖正常；血气分析:pH7.41，Po274。0mmHg，Pco228。3mmHg。眼底：视网膜动静脉管径之比为1：3,动脉较细，可见棉絮状渗出，未见出血。B超:肝、胆、睥、肾未见异常，双侧胸腔积液.腹腔可见腹水。胎儿双顶径8。1cm，股骨长6。0cm，羊水指数16。6cm。胎心监护：有反应型。一：入院诊断:（2分）1、孕3产1孕35周头位 （0。5分）2、重度子痫前期 (0.5分)3、心力衰竭 （0。5分)4、胎儿宫内生长受限 (0.5分)二:诊断依据：（1.5分）1、子痫前期：（0.5分）孕20周后-该患者为35周,出现BP 160/110mmHg，该患者BP200/120mmHg。尿蛋白（+）低蛋白血症白蛋白 23.00g/L,总蛋白 42.00g/L;肾功能异常BUN 8.7mmol/L,UA 450umol/L %，Cre 110umol/L.2、心衰：（0.5分)活动后出现胸闷憋气不能平卧。休息时心率124次/分，呼吸30次/分。肺底可闻湿啰音。3、胎儿宫内生长受限 （0.5分)孕35周宫底高度在剑脐之间，B超胎儿双顶径和股骨长均小于该孕周的一个标准差。三：辅助检查：（1分)1、 心电图可有心律失常、ST段改变、T波异常改变。(0。25分）2、 X线检查可显示心脏明显扩大.肺部可见片状阴影。(0。25分)3、 超声心动图可提示有无心脏扩大、心肌肥厚、瓣膜运动异常、心脏结构畸形等。(0。25分）4、 血气分析提示低氧血症。（0。25分)四：治疗：（5。5分）1、 控制心衰：（2分） 取半卧位，高浓度面罩吸氧； 应用洋地黄药物：毛花苷丙0.4mg加入25%葡萄糖20ml缓慢静脉注射，必要时46小时重复给药0。2mg.并预防性给予抗生素。 利尿剂：速尿20mg 静脉注射，以减轻心脏前负荷。 镇静剂：吗啡3-5mg 静脉注射。2、 解痉治疗：(1分）25硫酸镁2.5g加入25%葡萄糖20ml缓慢静脉注射，继之硫酸镁60ml 加5葡萄糖500ml 静脉点滴。3、 降压药物：（1分）血压160/110mmHg,或舒张压110mmHg,或平均动脉压140mmHg，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者,须应用降压药物.降压药物选择的原则：对胎儿无毒副作用,不影响心输出量、肾血流量、子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低。此病人应用降压药，即可治疗子痫前期降血压，又可治疗心衰通过扩张血管降低心脏的前后负荷。 肼屈嗪、拉贝洛尔、硝本地平。 硝普钠:该药物能迅速通过胎盘进入胎儿体内，并保持较高浓度，其代谢产物(氰化物）对胎儿有毒性，不宜在妊娠期使用。分娩期或产后血压过高,其他降压药效果不佳时妊娠期短时间使用.用药不宜超过72小时。用药期间应严密监测血压及心率.4、 病情控制后尽早选择性剖宫产终止妊娠。(1分）5、 抗生素预防感染。（0。5分）第8题 胎儿宫内生长受限患者女，28岁。主诉:第一胎，孕32周，发现体重不增长伴宫高腹围不增长2周。现病史:既往月经周期规律，5/28天。停经40天出现恶心、厌食,查尿妊娠试验（+)。停经19周感胎动.多次产前检查未发现异常.现停经32周，今日常规来医院行产前检查发现:与2周前比较体重、宫高、腹围均未增长。收住院治疗.无流产、早产史.既往体健，无内外科慢性病史，无药物过敏史，无手术史.查体：T36。5。C，BP110/70mmHg,P 84次/分，R18次/分,心肺听诊正常,水肿（+)。宫高27cm，腹围100cm,胎儿头位.胎心140bpm/分.血常规化验：WBC8。30109/L，RBC3.201012/L,Hb103g/L,HCT35%，PLT213109/L。血生化：肝肾功能正常。血糖筛查173mg/dl。空腹血糖5.0mmol/L。OGTT：5.0、10。6、6。2、6。0mmol/L。凝血五项:正常尿常规化验:尿比重1。020,尿糖（+),酮体（-）潜血（-）。心电图正常B超探查：BPD7。49cm，FL5。7cm，HC27.2cm，AC24.01cm，AFI=13.6，S/D=3。0。一：入院诊断：（1.5分)1、孕1产0孕32周头位 (0。5分)2、胎儿生长受限？(0.5分）3、妊娠期糖耐量降低 (0。5分）二：诊断依据：(1分）1 胎儿生长受限：核对孕周无误.孕妇体重增长停滞，宫高腹围增长停滞.B超双顶径、股骨长均小于标准差。初步诊断胎儿生长受限。(0.5分)2 妊娠期糖耐量降低：OGTT第一小时血糖超过10。5，诊断妊娠期糖耐量降低。(0.5分)三：常见的病因：(2分）孕妇因素、胎儿因素、胎盘脐带因素。1、 孕妇因素最常见，占5060。1营养因素：孕妇偏食、妊娠剧吐、摄入蛋白质维生素及微量元素不足。2妊娠并发症如妊高征、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠肝内胆汁淤积症。妊娠合并症如心脏病、慢性高血压、肾炎、贫血等，均可使胎盘血流量减少，灌注下降.3其他如孕妇年龄、地区、体重、身高、子宫发育畸形、吸烟、吸毒、酗酒、宫内感染、母体接触放射线或有毒物质。（0。5分)2、 胎儿因素：已有的大量研究证实生长激素、胰岛素样生长因子、瘦素等调节胎儿生长的物质在脐血中水平下降可能影响胎儿内分泌和代谢，胎儿基因或染色体异常时也常伴有胎儿生长受限。(0.5分）3、 胎盘因素：胎盘的各种病变导致子宫胎盘血流量减少、胎儿血供不足。（0.5分）4、 脐带因素;脐带过长、过细、过度扭转、打结.（0.5分)四：分类：（(1。5分)根据其发生时间、胎儿体重以及病因分为以下3类：1、 内因性均称型；属原发性FGR。在受孕时或在胚胎早期，抑制生长因素即发生作用,使胎儿生长发育严重受限。其病因包括基因或染色体异常、病毒感染、接触放射性物质或有毒物质.胎儿出生缺陷率高，围生儿并死率高，预后不良.新生儿多有脑神经发育障碍，小儿智力障碍。（0.5）2、 外因性不均称型：属于继发性生长发育不良。胚胎发育早期正常，至孕晚期才受到有害因素影响，如合并妊高征、高血压、糖尿病、过期妊娠、致使胎盘功能不全。胎儿常伴有慢性缺氧及代谢障碍。 胎儿在分娩期间对缺氧的耐受力下降，导致新生儿脑神经受损。在出生以后躯体发育正常，易发生低血糖。（0.5）3、 外因性均称型：为上述两型的混合型。其病因有母儿双方的因素，多系缺乏重要生长因素如叶酸、氨基酸、微量元素或有害药物的影响所致。在整个孕期均产生影响.胎儿少有宫内缺氧,但存在代谢不良。新生儿的生长与智力常常受到影响。（0。5）五：治疗：（4分)1、治疗越早，效果越好,孕32周之前开始治疗疗效佳，孕36周后疗效差.(2分)1一般治疗：卧床休息，均衡膳食，吸氧、左侧卧位改善子宫胎盘血液循环。2补充营养物质:如葡萄糖、复方氨基酸、维生素、钙剂、铁剂等.3药物治疗：肾上腺素激动剂：扩张血管、松弛子宫、改善子宫胎盘血流，促进胎儿生长发育.硫酸镁：能恢复胎盘正常的血流灌注。丹参:促进细胞代谢、改善微循环、降低毛细血管通透性，利于维持胎盘功能。2、分娩方式:（2分）FGR的胎儿对缺氧的耐受力差,胎儿胎盘贮备不足,难以耐受分娩过程中子宫收缩时的缺氧状态，应适当放宽剖宫产指征。（1） 阴道产：经治疗，胎儿在宫内情况良好，胎盘功能正常，胎儿成熟,Bishop宫颈成熟度评分7分,羊水量及胎位正常，无其他禁忌者可经阴道分娩；另一种为胎儿难以存活，无剖宫产指征时予以引产.剖宫产:胎儿病情危重，产道条件欠佳，阴道分娩对胎儿不利，均应行剖宫产结束分娩。病例分析-妇产医院产科试题试题1：胎儿宫内窘迫孕妇XX，28岁,孕2产0，因规律腹痛5小时于2007年4月10日入院。平素月经规律，LMP2006年6月25日,孕期平顺,在本院产前检查8次，无明显异常。于5小时前规律下腹坠痛，见红，无阴道流液. 既往：2004年人流一次。否认慢性病史,否认药敏史。 查体：血压120/80mmhg,脉搏72次/分，呼吸16次/分,体温36。0。一般情况好，心肺听诊正常，双下肢无水肿。 产科检查:宫高32厘米，腹围105厘米，腹软,可及宫缩30秒/3-4分，强度（+）。胎儿左枕横位，胎头入盆，固定。胎心140次/分，估计胎儿体重3300克.骨盆各径线正常，宫颈软，消失,宫口开大1厘米，先露S2，可见少量血性阴道分泌物.入院后常规胎心监护基线150次/分，变异窄幅，出现轻度可变减速，行人工破水,羊水III度污染。问题及答案：一、诊断（2分）1、孕2产0 孕41+4周 LOA临产2、胎儿宫内窘迫（羊水型)二、诊断依据（2分）1、患者月经规律，孕周核对无误，孕期平顺。无合并症存在。既往体健,人流一次.2、现孕41周，规律宫缩5小时，见红，宫口开大1厘米，已临产。胎心监护轻度可变减速尚不能诊断胎儿宫内窘迫，人工破水羊水III度污染，故诊为胎儿宫内窘迫（羊水型）。三、鉴别诊断（1分）与非临产鉴别：孕足月后出现见红，宫缩可能不甚规律，并且宫口没有开大及胎先露的下降。四、治疗预后（5分） 考虑为分娩期出现的急性胎儿宫内窘迫，应采取果断措施，紧急处理。1、吸氧，左侧卧位.(1分）2、临产5小时，宫口开大1厘米，羊水III度污染,短期内不能分娩，以剖宫产尽快终止妊娠为宜。急诊做作术前准备，行剖宫产术.（2分）3、做好新生儿窒息抢救准备.（2分)试题2：早产 孕妇XX，女,32岁，孕4产0,因孕34周，下腹坠痛半天于2007年4月2日入院. 平素月经规律,LMP2006年8月12日,孕期平顺，在本院产前检查5次，无明显异常。半日来出现规律下腹坠痛,渐加重，5分钟一阵，有少许血性分泌物，无阴道流液。 既往：2003年至2005年间药流三次。否认慢性病史，否认药敏史. 查体：血压100/70mmhg,脉搏78次/分，呼吸18次/分，体温36.2。一般情况好，心肺听诊正常，双下肢无水肿。 产科检查：宫高25厘米,腹围95厘米，腹软，可及宫缩,30秒/4-5分,强度（+）胎儿头位，胎头入盆，胎心140次/分,估计胎儿体重2300克.骨盆各径线正常，宫颈软,消失，宫口2厘米,先露S-2. 一、诊断（2分）1、孕4产0 孕34周 LOA2、早产临产二、诊断依据(2分)1、患者月经规律，孕周核对无误，孕期平顺。无合并症存在.2、现孕34周，不足37周，出现规律宫缩30秒/5分，强度（+），伴宫颈消失，宫口扩张。三、鉴别诊断（1分）先兆早产不足37周出现宫缩，不甚规律，宫颈管的消失小于75%，宫口扩张小于2厘米。四、治疗预后（5分）1、卧床休息。2、抑制宫缩。3、地塞米松促胎肺治疗,预防新生儿呼吸窘迫综合征。4、如早产不可避免，停抑制宫缩药物，观察产程进展，加强监护缩短二程。5、准备新生儿复苏.试题3:妊娠期糖尿病 孕妇XX，女，35岁,孕2产0,因孕24周常规产前检查，50克糖筛10。8mmol/L，进行了一系列相关检查，最终OGTT结果空腹及服糖后1小时、2小时、3小时血糖分别为5。9、11。3、8。4、5.8mmol/L。 既往：2005年人流一次。否认慢性病史,否认药敏史。 查体：血压125/80mmhg，脉搏76次/分，呼吸16次/分,体温36。4。一般情况好,心肺听诊正常，双下肢无水肿。 产科检查：宫高25厘米,腹围104厘米，胎儿头位。胎心146次/分.一、50克糖筛10.8mmol/L，应进一步做何检查?(2分）应检测空腹血糖,如大于5。8mmol/L，则直接诊断为妊娠期糖尿病(1分）;如空腹血糖正常,则进一步再做口服葡萄糖耐量试验（75克糖OGTT）（1分）。二、诊断（2分)1、孕2产0 孕24周 头位2、妊娠期糖尿病三、诊断依据（2分)1、患者月经规律，孕周核对无误，孕期平顺。既往体健，人流一次。2、现孕24周,OGTT空腹血糖大于5.6mmol/l及服糖后1小时血糖大于10。3mmol/l均异常，故GDM诊断成立。 四、鉴别诊断(1分）1、妊娠期糖耐量降低(0。5分)2、糖尿病合并妊娠（0。5分）五、处理（3分) 1、完善化验,行血糖、尿糖、尿酮体检查;血生化检查,糖化血红蛋白、眼底检查等。（1分）2、控制血糖.(1分）1）饮食调整。2）必要时胰岛素治疗.3、B超了解胎儿情况，必要时行胎儿超声心动检查。(1分)试题4：子宫破裂孕妇XX，30岁，孕2产1，因规律腹痛6小时加重1小时于2007年4月13日急诊入院。平素月经规律,LMP2006年7月23日,孕期平顺,在本院产前检查6次，无明显异常。于6小时前规律下腹坠痛，见红,无阴道流液，1小时前腹痛明显加重，伴心悸气促。 既往：2004年因臀位足月剖宫产一女婴，体健.否认慢性病史，否认药敏史。 查体：血压90/60mmhg,脉搏128次/分,呼吸24次/分，体温37。5。神清,皮肤苍白，呼吸稍急促,双肺呼吸音清，未闻罗音，心率128次/分，律齐，未闻杂音。下腹膨隆，子宫增大如足月妊娠,轮廓不十分清楚，全腹压痛反跳痛明显，胎心未闻及。阴道检查可见少量鲜血流出，骨盆各径线正常，宫颈软，消失，宫口开大1厘米，先露高浮。一、诊断（4分)1、孕2产1 孕37+4周 头位（0.5分)2、子宫破裂（1分)3、失血性休克（1分）4、胎死宫内（1分）5、剖宫产再孕（0。5分）二、诊断依据(2分）1、患者月经规律,孕周核对无误，孕期平顺.既往体健,。2、3年前剖宫产史一次,现孕37周，规律宫缩6小时加重1小时，伴心悸气促等症状。查体出现血压偏低，呼吸心率增快，全腹压痛反跳痛，子宫轮廓不清，胎心未闻及,故胎死宫内、子宫破裂可能性大。三、鉴别诊断（1分）胎盘早剥也可出现腹痛阴道出血，胎死宫内，但多半有妊娠期高血压疾病或外伤史，查体可有子宫张力增大,轮廓尚清，全腹压痛反跳痛不明显.四、处理（3分） 1、完善急诊常规化验检查。（0。5分） 2、输液备血及抗休克治疗。（0.5分） 3、抢救休克同时，急诊手术治疗。（1分） 4、抗生素控制感染。（1分)妇产医院妇科试题病例5女37岁已婚，病例采集06-12-24.平素月经规律,7天/25-28天,量中,进行性痛经3年，LMP06-1223。2天前无明显诱因突发腹部