肺结核患者健康管理服务规范.doc

肺结核患者健康管理服务规范
一、 服务对象
辖区内确诊的肺结核患者.
二、服务内容
（一） 筛查及推介转诊
对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2 周,咯血、
血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者,在鉴别诊断的
基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查.1 周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
（二）第一次入户随访
乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺 结核患者的通知单后，要在 72 小时内访视患者，具体内容如下:
（1）确定督导人员,督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择
家属，则必须对家属进行培训.同时与患者确定服药地点和服药时间.按照化疗 方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡"或“耐多药肺结核患者服 药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传 染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
(4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及 时就诊。
若 72 小时内 2 次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理 1. 督导服药
（1）医务人员督导:患者服药日,医务人员对患者进行直接面视下督导服
药.
（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。 2。 随访评估
对于由医务人员督导的患者,医务人员至少每月记录 1 次对患者的随访评估 结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射
期内每 10 天随访 1 次，继续期或非注射期内每 1 个月随访 1 次.
（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2 周内主动随访转诊情况。
(2）对无需紧急转诊的,了解患者服药情况(包括服药是否规律，是否有
不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史 和生活方式.
3。分类干预
（1)对于能够按时服药,无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下 一次随访时间。
（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起 的,则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过 1
周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。
（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊,2 周内 随访.
（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊.
（四)结案评估 当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估,包括：记录患者停止治疗
的时间及原因;对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患
者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”.同时将患者转诊至结核病定点 医疗机构进行治疗转归评估，2 周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。
三、服务流程

辖区内前来 如发现以下症状或体征: 就诊的居民 1.慢性咳嗽、咳痰≥2周； 或患者 2。咯血、血痰；
3。其他：发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦≥2周
·推介转诊至结核病定点医疗机构进行结核病检查。
·填写“双向转诊单”
·1周内进行电话随访,看是否前去就诊,督促其及时 就医。

图 1 肺结核患者筛查与推介转诊流程图
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接到上级专业机构 管理肺结核患者通 知
·72小时内访视患者 1.确定督导人员，督导人员优先为医务人员,也可为患者家属。若选择家属，则须 对家属进行培训。与患者确定服药地点和服药时间，按照化疗方案，告知督导服药 人员服药记录卡的填写方法、取药时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。 2.对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染.
3。对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
4.告诉患者出现异常时及时就诊。
5.72小时内2次访视均未见到患者,则将访视结果向专业机构报告。
图 2 肺结核患者第一次入户随访流程图

1.检查有无危急情况

·患者是否有意识改
变？
·是否有呼吸困难？
·是否有紫绀？
·是否咯血？
·心悸气急吗？
·胸痛胸闷吗？
·刺激性的干咳吗？
·出现少尿无尿吗？

·是否有严重的皮疹？
·是否视物模糊？
·是否皮肤瘙痒、皮疹
2.其他不能处理的危险
疾病
3.检查有无其它疾病
有，按其它疾病诊疗规
范处理

·评估上次随访到此 次随访期间症状
·评估并存的临床症 状及用药史 根据
·评估并记录最近一 评估 次各项检查结果 结果 进行
· 评估患者生活方 分类
式,包括吸烟、 干预
饮酒
· 评估患者服药情 况
无药物不良反应、 无并发症或原有并 发症无加重
出现不良反应、并 发症或合并症；或 因不良反应引起的 未按医嘱服药
其他原因引起的患 者未按医嘱服药

好转

继续督导服药

立即通知上级机 构并转诊，2周 内随访

对患者强化健康 教育

·告诉所有接 受管理的肺 结核患者按 时取药、服 药、复诊
·出现哪些异 常时应立即 就诊
·填写随访服 务记录表
有上述情况之一紧急处理后转 诊，2周内主动随访转诊情况
四、服务要求
图 3 肺结核患者督导服药与随访管理流程图
(一)在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务.
（二）肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指 导。
(三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺
结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完 成疗程后，要将“肺结核患者治疗记录卡"/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级 专业机构留存。
（四）提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”,每 月记入 1 次，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。
（五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报
告。
五、工作指标
（一）肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点 医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数×100％。
（二）肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖
区内已完成治疗的肺结核患者人数×100%。 规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次
数的 90％以上.
六、附件
1。肺结核患者第一次入户随访记录表
2.肺结核患者随访服务记录表
附件1
肺结核患者第一次入户随访记录表
姓名： 编号□□□—□□□□□
随访时间
年 月 日
随访方式
1 门诊 2 家庭 □
患者类型
1 初治 2 复治 □
痰菌情况
1 阳性 2 阴性 3 未查痰 □
耐药情况
1 耐药 2 非耐药 3 未检测 □
症状及体征：
0 没有症状 1 咳嗽咳痰
2 低热盗汗 3 咯血或血痰
4 胸痛消瘦 5 恶心纳差
6 头痛失眠 7 视物模糊
8 皮肤瘙痒、皮疹
9 耳鸣、听力下降
□/□/□/□/□/□/□
其他:
用 药
化疗方案

用 法
1 每日 2 间歇 □
药品剂型
1 固定剂量复合制剂 □ 2 散装药 □
3 板式组合药 □ 4 注射剂 □
督导人员选择
1 医生 2 家属 3 自服药 4 其他 □
家庭居住
环境评估
单独的居室
1 有 2 无 □
通风情况
1 良好 2 一般 3 差 □
生活方式
评估
吸 烟
/ 支/天
饮 酒
/ 两/天
健 康 教 育 及 培 训
取药地点、时间
地点:
时间： 年 月 日
服药记录卡的填写
1 掌握 2 未掌握 □
服药方法及药品存放
1 掌握 2 未掌握 □
肺结核治疗疗程
1 掌握 2 未掌握 □
不规律服药危害
1 掌握 2 未掌握 □
服药后不良反应及处理
1 掌握 2 未掌握 □
治疗期间复诊查痰
1 掌握 2 未掌握 □
外出期间如何坚持服药
1 掌握 2 未掌握 □
生活习惯及注意事项
1 掌握 2 未掌握 □
密切接触者检查
1 掌握 2 未掌握 □
下次随访时间
年 月 日
评估医生签名

填表说明
1． 本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记
录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡"。
2． 患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、
耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。
3. 督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。
4。 家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录.
5。 生活方式评估：在询问患者生活方式时,同时对患者进行生活方式指导，与患者共 同制定下次随访目标。
吸烟 斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“*＊支／天" 斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“＊*支／天”
饮酒情况:“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目.“日饮酒量”应折合相当于 白酒“××两”。白酒 1 两折合葡萄酒 4 两、黄酒半斤、啤酒 1 瓶、果酒 4 两。
6． 健康教育及培训的主要内容
（1）肺结核治疗疗程
只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。服用抗结核药物 1 个月以后，传染性一般就会消失。一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为 6 个月，复治肺结核患者为 8 个月,耐多药肺结核患者 24 个月。
（2）不规律服药危害
如果不遵从医嘱,不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。治疗费用 也会大幅度增加。如果传染给其他人,被传染者一旦发病也是耐药结核病。
（3）服药方法及药品存放
抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。应放在阴凉干燥、孩子接触不到的地方。夏天宜放在冰箱的冷藏室。
（4)服药后不良反应及处理
常见的不良反应有：胃肠道不舒服、恶心、皮肤搔痒、关节痛、手脚麻木等，严重者可能会呕吐、视物不清、皮疹、听力下降等;当出现上述任何情况时，应及时和医生联系，不 要自行停药或更改治疗方案。服用利福平后出现尿液变红、红色眼泪现象为正常现象，不必 担心.为及时发现并干预不良反应,每月应到定点医疗机构进行血常规、肝肾功能复查。
(5）治疗期间复诊查痰
查痰的目的是让医生及时了解患者的治疗状况、是否有效，是否需要调整治疗方案。初治肺结核患者应在治疗满 2、5、6 月时、复治肺结核患者在治疗满 2、5、8 月时、耐多药肺 结核患者注射期每个月、非注射期每两个月均需复查痰涂片和培养。正确的留痰方法是:深呼吸 2—3 次，用力从肺部深处咳出痰液,将咳出的痰液留臵在痰盒中，并拧紧痰盒盖.复查的肺结核患者应收集两个痰标本（夜间痰、清晨痰）。夜间痰：送痰前一日，患者晚间咳出 的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第 2 口、第 3 口痰液。如果患者在留痰前吃过东西，则应先用清水漱口,再留存咳出的第 2 口、第 3 口痰液；装有义齿的患 者在留取痰标本前应先将义齿取出。唾液或口水为不合格标本.
(6）外出期间如何坚持服药
如果患者需要短时间的外出,应告知医生，并带够足量的药品继续按时服药，同时要注意将药品低温、避光保存；如果改变居住地，应及时告知医生,以便能够延续治疗.
（7)生活习惯及注意事项
患者应注意保持良好的卫生习惯。避免将疾病传染他人，最好住在单独的光线充足的房间，经常开窗通风.不能随地吐痰，也不要下咽,应把痰吐在纸中包好后焚烧，或吐在有消 毒液的痰盂中；不要对着他人大声说话、咳嗽或打喷嚏；传染期内应尽量少去公共场所,如 需外出应佩戴口罩.吸烟会加重咳嗽、咳痰、咯血等症状，大量咯血可危及生命。另抗结核药物大部分经肝 脏代谢，并且对肝脏有不同程度的损害，饮酒会加重对肝脏的损害,降低药物疗效，因此在 治疗期间应严格戒烟、禁酒。要注意休息，避免重体力活动,加强营养,多吃奶类、蛋类、 瘦肉等高蛋白食物，还应多吃绿叶蔬菜、水果以及杂粮等富含维生素和无机盐的食品，避免 吃过于刺激的食物。
（8）密切接触者检查
建议患者的家人、同班、同宿舍同学、同办公室同事或经常接触的好友等密切接触者， 及时到定点医疗机构进行结核菌感染和肺结核筛查。
7. 下次随访日期：确定下次随访日期，并告知患者。
8. 随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名.
附件 2
肺结核患者随访服务记录表

随访时间
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
治疗月序

第 月

第 月

第 月
第 月
督导人员
1 医生 2 家属
3 自服药 4 其他
1 医生 2 家属
3 自服药 4 其他
1 医生 2 家属
3 自服药 4 其他
1 医生 2 家属
3 自服药 4 其他
随访方式
1 门诊 2 家庭 3 电话 □
1 门诊 2 家庭 3 电话 □
1 门诊 2 家庭 3 电话 □
1 门诊 2 家庭 3 电话 □
症状及体征： 0 没有症状
1 咳嗽咳痰
2 低热盗汗
3 咯血或血痰
4 胸痛消瘦
5 恶心纳差
□/□/□/□/□/□/□
其他：
□/□/□/□/□/□/□
其他：
□/□/□/□/□/□/□
其他：
□/□/□/□/□/□/□
其他：
6 关节疼痛
7 头痛失眠
8 视物模糊
9 皮肤瘙痒、皮疹
10 耳鸣、听力下降

生活
方式
吸 烟
饮 酒
/ 支/天
/ 两/天
/ 支/天
/ 两/天
/ 支/天
/ 两/天
/ 支/天
/ 两/天
指导

用
化疗方案
用 法

1 每日 2 间歇 □

1 每日

2 间歇 □

1 每日

2 间歇 □

1 每日 2 间歇 □

药
药品剂型

1 固定剂量复合制剂□
2 散装药 □
3 板式组合药 □
4 注射剂 □
1 固定剂量复合制剂□
2 散装药 □
3 板式组合药 □
4 注射剂 □
1 固定剂量复合制剂□
2 散装药 □
3 板式组合药 □
4 注射剂 □
1 固定剂量复合制剂□
2 散装药 □
3 板式组合药 □
4 注射剂 □
漏服药次数

次

次

次
次
药物不良反应
1 无 □
2 有
1 无 □
2 有
1 无 □
2 有
1 无 □
2 有
并发症或合并症
1 无 □
2 有
1 无 □
2 有
1 无 □
2 有
1 无 □
2 有
转诊
科 别

2 周内随访，随访结果
处理意见
下次随访时间
随访医生签名
停止治疗及原因
1 出现停止治疗时间 年 月 日

2 停止治疗原因：完成疗程□ 死亡□ 丢失□ 转入耐多药治疗□

全程管理情况
应访视患者 次，实际访视 次；

患者在疗程中，应服药 次，实际服药 次，服药率 %

评估医生签名：

姓名： 编号 □□□-□□□□□
原 因
填表说明
1．本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记
录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡"。
2．生活方式指导:在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制
定下次随访目标。 吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量 *＊支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天" 饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量"应折合相当于白酒“××两”.白酒 1 两折合葡萄酒 4 两、黄酒半斤、啤酒 1 瓶、果酒 4 两。
3．漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。
4.药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。
5。合并症/并发症:如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录.
6．转诊:如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院结核科，并在原 因一栏写明转诊原因.
7。 2 周内随访，随访结果：转诊 2 周后，对患者进行随访，并记录随访结果。
8。处理:根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。
9.下次随访日期：根据患者此次随访分类,确定下次随访日期，并告知患者.
10.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
11.全程服药管理情况:肺结核患者治疗结案时填写。