中药处方点评与用药安全.精讲.doc

中药处方点评与用药安全近年来，有关中药 ADR的报道也屡见不鲜。如近期引起全国上下关注的完达山药厂刺五加事件等.据统计,1994-1996年，日本报道88名慢性肝炎患者因服用小柴胡汤引起间质性肺炎，其中10例死亡；国内外均有因服用“苗条丸 或龙胆泻肝丸导致肾损害（肾衰竭、尿毒症，或被称为“中草药肾病）的报道等。提高对中药药害的认识，加强中药应用的监管，可减少中药药害的发生，具有十分重要的意义. 2007年2月14日中华人民共和国卫生部颁布的处方管理办法要求医疗机构开展处方点评，为监管中药的合理应用提供了一个平台。但中药由于来源于自然界的动物、植物、矿物,一向被认为毒副作用小，中药的不合理应用及用药安全往往被忽略，中药的合理应用研究也明显落后于西药。中药处方的合理应用评价仍处于空白阶段.现结合我院的工作实际，对中药处方的合理用药点评和安全用药的提出几点建议。1 中药处方合理用药审核内容：1。1 查中药处方中的有毒药品.有毒中药所含毒性成分有生物碱类、毒苷类、毒性蛋白类、金属元素类等，作用于人体不同系统或器官组织,而引起不同症状。含生物碱类。含乌头碱的中药有川乌、草乌、附子、雪上一枝蒿等，其毒性主要表现为作用于中枢神经系统及周围神经系统的症状，中毒机理是过量的乌头碱先兴奋后麻痹各种神经末梢,刺激迷走神经中枢，甚至麻痹运动中枢、呼吸中枢,产生心源性休克、呼吸衰竭而致死。马钱子等的种子均含士的宁和马钱子碱，其毒性主要作用于脊髓、大脑皮质或延脑等高级神经中枢,主要表现为脊髓反射性的兴奋显著亢进，引起特殊的强直性痉挛，常因呼吸肌强直性收缩而引起窒息死亡.雷公藤等含雷公藤碱，对中枢神经系统的损害可引起视丘、中脑、延脑、脊髓的病理改变， 肝脏、肾脏、心脏可发生出血坏死,中毒剂量可引起肾小管细胞变性坏死，肾曲管上皮轻度脂肪变性，而稍小剂量的致死多以肾功能衰竭为主。 含毒苷类。如强心苷是一类对心肌有显著兴奋作用的苷类，夹竹桃等中草药均含强心苷，中毒主要表现在胃肠道方面,严重时可出现传导阻滞、心动过缓、异位节律等,最后因心室纤颤，循环衰竭而致死。蟾蜍为重要的强心药之一,其强心成分属强心甾体类化合物，其中毒症状出现时间多在3060分钟之后，首先有上腹部 不适,继而恶心呕吐、口唇青紫、心悸，甚至昏迷以致休克,多数患者有心动过缓伴心律不齐及不同程度的房室或窦房传导阻滞。另外,杏、桃、枇杷等的种仁均含 氰苷(即苦杏仁苷)等有毒成分，苦杏仁苷在水中溶解度较大、不稳定，中毒症状主要是组织缺氧，并损害中枢神经,中毒后主要表现为中枢神经系统症状。木通所含的木通皂苷水解后得长春藤皂苷元等，能损害肾小管，导致其上皮细胞坏死,严重者可导致肾功能衰竭。 含毒性蛋白类。毒蛋白主要存在于植物的种子中，其毒理作用是对胃肠黏膜的强烈的刺激和腐蚀,能引起广泛性的内脏出血。如巴豆的巴豆油中主要含有毒性球蛋白，内服中毒后主要症状为急性胃肠炎.有服巴豆油20滴而致死者，致死原因可能是毒性球蛋白对血球及中枢神经系统有原浆毒作用.苍耳子所含的苍耳子油、毒蛋白等有毒成分能损害心、肝、肾等内脏及引起脑水肿，尤以肝损害为甚，继发引起脑水肿而致的惊厥可能为死亡的直接原因. 金属元素类。中药中的矿物类药物一般都含有金属元素，其中对人体毒性较大的主要为含砷、汞、铅类等的药物。如砒石（红砒、白砒)成分为三氧化二砷,其急性中毒主要表现为胃肠症状及神经系统症状，还可并发肾衰、中毒性肝炎、心肌炎，严重者可引起脱水、酸中毒、休克、昏迷,最后可因呼吸中枢麻痹而死亡.水银、 轻粉等含有汞，汞化合物能抑制酶的活性，引起中枢神经和植物神经功能紊乱,如中毒后可出现精神失常、胃肠道刺激症状和消化道出血，严重时刻发生急性肾功能 衰竭而死亡.含铅类中药有铅丹、铅粉等,可作用于全身各个系统，主要损害神经、造血、消化和心血管系统。加强合理用药是避免中毒的关键1。2 查中药处方的药品用量.一般来说，药物的功效与其剂量成正比,其毒性也与剂量成正式.人体对药物毒性的耐受性是有限度的,超出限度的用量往往是引起中毒反应的最常见的原因之一。即使是书中未注明有毒的“ 无毒”药物，若超量服用或长期服用,也同样会令人体出现不同程度的毒性反应。某些医生为追求疗效或为加快疗效,一味加大药品的用量，会造成各种中毒反应或其它不良反应.如甘草具有补脾益气、清热解毒、缓和药性等作用，但也确有助湿雍气、令人中满的副作用，长期服用可出现浮肿、血压升高、钠潴留、血钾降低、四肢无力等不良反应.如钟氏报道鹅不食草超量使用,致服后发生咽、食道、胃烧灼感、恶心呕吐，胃疼等不良反应。余氏报道超量服用瓜蒂致中毒性休克等. 另外，肉桂过量会发生血尿，细辛过量会发生眩晕、肾损害。因此剂量应从小剂量开始，逐渐加大剂量，中病即止.应严格按药典的要求进行用药。1.3 查中药处方的疗程.即使是大补元气的人参,长期过量服用，也会出现兴奋、焦虑、烦躁不安,甚者精神错乱、纳呆消瘦等不良反应.苍耳子有小毒,服用时间超过一个月,则可引起蓄积中毒，出现胸闷心悸、心慌气短、头晕乏力等神经中毒，心肌和肝功能损害症状。胖大海作为保健饮料长期泡服，也会引起大便溏泻、饮食减少、脘腹痞闷不适而消瘦.长期服用朱砂致汞中毒,长期服用雄黄致砷中毒等。1。4 查中药处方的辨证用药。现时处方要求在处方前项中注明疾病的诊断，药师审方时应加强关于辨证的内容。对疾病进行正确的辨证，是合理用药的前提。中药的性能，如寒热温凉,是治疗作用的基础;“寒者热之，热者寒之，是中药用来纠正机体病理之偏，产生治疗作用的重要依据.如运用不当，不合理使用,寒者用寒药,热者用热药,火上加油则会出现药害反应。如对肝阳上亢者用细辛、肉桂等。如久患疮痈、淋病,及失血患者,虽有外感表证,也要慎用解表药，对脾胃虚寒，胃纳不佳,肠滑易泻的要慎用清热药。因此，首先要通过望、闻、问、切辨别证候所属，根据证候，合理选择用药. 1.5 查中药处方的配伍.中药配伍禁忌中有十八反、十九畏.某些中药配伍具有相恶、相反的作用，乌头、贝母合用降低乌头疗效，瓜蒌、白蔹、白芨能增加乌头的碱毒作用；甘草有水钠潴留作用，与甘遂、大蕺、海藻逐水作用相抵触；藜芦有催吐作用，治疗量与中毒量接近,不宜与人参、党参、白芍等补益药合用;实验证明川乌与姜半夏、甘草 与海藻、甘草与芫花、甘草与甘遂、川乌与白蔹、川乌与白及、藜芦与北沙参之间均具有增强毒性的作用.硫磺与朴硝合用使泻下作用强烈引起腹痛;巴豆与牵牛合 用泻下更加峻猛，甚至导致出血；丁香与郁金、肉桂与赤石脂有拮抗作用，合用降低疗效。1。6 查处方中西药的配伍.乌梅、山楂、五味子、山茱萸与磺胺类药物合用会引起血尿；人参能增加地高辛的血药浓度;甘草与水杨酸钠同用使溃疡病发生率增加;穿心莲与庆大霉素、红霉素等合用，可抑制穿心莲促进白血球吞噬功能的作用,降低疗效；含有水合性鞣质的中药石榴皮、地榆、酸枣根、五倍子等与氯霉素、红霉素、异烟肼等合用，会加重肝脏损伤，严重时引起药源性肝病;痢特灵和麻黄、丹参合用可产生毒副作用，严重时可导致高血压、脑出血。含朱砂的药物与三溴合剂合用,产生有刺激性的溴化汞而导致“药源性肠炎”.1。7 查中药处方的炮制品。附子、川乌、草乌、半夏、天南星、马钱子等中药生用内服容易中毒,炮制后能降低其毒性.如生半夏有毒,而经炮制后法半夏则毒性大减.但是,对于有毒中药，炮制应当适度，不可太过或不及,太过则疗效难以保证，不及则易发生中毒反应。炮制是中医运用中药的另一大特点.中医组方用药,多数要经过加工炮制,纠正其偏性以适应临床,药物经过炮制,可以降低毒副作用、缓和药性、增强疗效等。如乌头经炮制后，毒性成分乌头碱水解成毒性较小的苯甲酰乌头胺和乌头胺，其毒性仅为乌头碱的1200和l400，镇疼作用却不降低。马钱子、斑蝥、巴豆、芜花都要通过炮制来降低毒性,以达到安全有效的目的。临床应用时应分清炮制品与生品的功效，捡药时需付炮制品的不能付生品，可减少不良反应的发生。1。8 查中药处方的煎煮方法一般认为长时间煎煮可以降低毒性，如附子先煎一小时，则毒性可以减小,煎煮时间不足则会引起药害反应.但也有相反的情况，如山豆根煎煮时间越长则副作用越强。薄荷为防挥发油散失要后下，阿胶要烊化，辛荑花、蒲黄、车前子要布包，三七要冲服。1.9 查病人的生理病理情况。张景岳说：“人有能耐毒者,有能不胜毒者.不同的体质、年龄、性别,对中药的耐受力也不同。体质强壮的成年人对药物的吸收、转化、排泄较快，敏感性较低,耐受力强，而体弱的老人、幼儿和妇女处于月经期、哺乳期则恰好相反,产生不良反应的可能性较大。陈氏报道1例小儿口服番泻叶致急性尿潴留。黄氏报道九例小儿口服人参2-4g造成人参综合征,于24h内出现兴奋、欣快感、烦躁等神经系统症状.2 中药的用药安全2。1 正确认识中药的药害反应 。对中医中药的正确认识，是合理用药的前提.传统中药的应用已有悠久的历史，佐证了其疗效的独特性和强大的生命力.历代医家及现代中医通过炮制和配伍降低了有毒中药的毒性，从而使临床发生毒性反应的机率大大减少。当脱离了中药传统的制备方法、剂型、剂量、服法时，中药“药害”事件就会体现出来。中药的成分复杂，所含的成分很难全部分析清楚，各种成份之间相互作用，相互制约,进入机体后作用于多种靶器官，其药效和毒性的表现不能简单地从某一个或几个已知成分的含量来判断.例如,含有有毒金属的药物（汞,砷等）在中药处方中应用较广泛，如果以国际重金属总含量为标准来评判中药的毒性,许多具有独特疗效的有效方剂将被禁止使用.20世纪70年代，国外学者报道，大黄中含有致癌的成分.随后，有些欧洲国家对大黄采取了限制使用，美国FDA也禁止使用大黄作为药用成分。由此可见,有必要对中药毒性的研究进行深入思考，并结合现代药理学、毒理学知识变革研究的技术和手段，尽快对传统中药逐药建立安全性评价标准。 2.2 防止超量用药、擅自用药与滥用、误用药物。中药应用时要充分考虑利弊，密切观察用药反应，严格掌握中医用药规定的适应症、剂量、疗程、体质及禁忌症.正确区分药品不良反应与药害反应. 2。3 正确辨证，合理用药。中药的不合理应用是引起药害反应的一个重要原因。许多人认为中药安全无毒，而忽略了它的合理应用，出现长期服用，用药不辩证等不合理现象。提高医生用药水平、辨证施治，依法遣方用药,可有效防止医源性疾病的发生。例如砒霜经科学方法精制纯化成注射液选择性对肝细胞有诱导凋亡作用而不损伤正常细胞的研究成果表明，即使公认的“毒药”经过科学合理用药一样可以造福人类。2.4 深入开展药理、毒理研究，阐释产生毒副作用的机制并予以有效的预防。在以中医药理论为指导的前提下，应用现代科学方法与手段，如免疫实验、微生物实验、分子生物实验、血液流变学实验等,加强中药客观指标的检测,并与国际主流药理毒学理论接轨。