子宫平滑肌瘤临床路径表格.doc

二、子宫平滑肌瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤行经腹子宫全/次全切除术患者姓名:性别:年龄：门诊号:住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日11天时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作 询问病史、体格检查 下达医嘱、开出各项检查单 完成首次病程记录 完成入院记录 完成初步诊断 开始术前准备，连续3天三级医师检诊向家属交待病情和有关手术事项签署手术知情同意书、授权委托书(必要时）、输血知情同意书（必要时）、病理申请单完成术前准备下达手术医嘱麻醉医师术前访视,签署“麻醉知情同意书”完成术前小结重点医嘱长期医嘱:妇二科子宫肌瘤护理常规级护理陪人一名普食阴道灌洗上药临时医嘱：妇科检查血常规+凝血功能尿常规便常规+潜血 生化全项 血型+HIV抗体免疫八项心电图胸部X光片超声检查（盆腔，必要时上腹部：肝胆胰脾肾)术前医嘱：妇二科子宫肌瘤护理常规级护理陪人一名普食阴道灌洗上药临时医嘱：明日在全麻/腰麻/硬膜外麻醉/联合麻醉下行经腹子宫全或次全切除术术区备皮 合血备血 （必要时） 抗菌药物皮试肠道准备留置尿管（术日清晨)阴道擦洗（术日清晨）碘伏100ml，阴道擦洗用主要护理工作按入院流程做入院介绍入院评估进行入院健康宣教讲解阴道准备的目的及方法术前阴道冲洗、上药介绍术前准备内容、目的和麻醉方式指导患者正确排痰方法及床上排便法术前备皮、沐浴、更衣术前健康宣教晚餐少量进食后禁食水肠道准备提醒患者术晨禁食水保持夜间病房安静，患者口服镇静药入睡病情变异记录无有，原因：1。2.无有，原因：1.2。护士签名医师签名时间住院第3日（手术当日）住院第4日（术后第1日）住院第5日(术后第2日）主要诊疗工作完成手术治疗24小时内完成手术记录完成术后病程记录术后查房向患者家属交待术后注意事项医师查房及病程记录必要时复查血、尿常规及电解质抗菌药物治疗、预防感染必要时切口换药医师查房及病程记录抗菌药物治疗、预防感染必要时切口换药重点医嘱长期医嘱：妇二科子宫全切除术后护理级护理 禁食水陪人一名保留尿管术后抗生素第一、二代头孢类、青霉素类临时医嘱：术前30分钟用药:抗生素第一、二代头孢类、青霉素类全麻术后护理低流量吸氧6小时（全麻)心电监护6小时(全麻)静脉补液止血药物长期医嘱：妇二科子宫全切除术后护理级护理流食陪人一名留置尿管接无菌引流袋会阴擦洗抗生素第一、二代头孢类、青霉素类补液临时医嘱:血、尿常规检查（术后1-3天内完成）必要时查电解质静脉取血止血药物（必要时）拔除尿管（留置24小时者）长期医嘱:妇二科子宫全切除术后护理级护理陪人一名半流食会阴擦洗（留置48小时者)抗生素第一、二代头孢类、青霉素类补液（必要时）临时医嘱：拔除尿管(留置48小时者）换药（中)主要护理工作嘱患者术晨禁食水协助患者做好术前准备术毕回病房,交接患者，了解麻醉及术中情况按医嘱进行治疗随时观察患者情况术后6小时翻身手术后心理与生活护理晨晚间护理、夜间巡视保持尿管通畅，观察尿色、尿量并记录会阴擦洗保持外阴清洁取半卧位并告知患者半卧位的好处指导并协助患者按时床上翻身及下肢的屈膝运动，鼓励下地活动术后健康教育术后饮食指导协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视拔除尿管并协助患者排小便叩背及术后呼吸锻炼术后饮食指导了解患者术后心理状态并给予正确的指导给患者讲解各项治疗及护理措施晨晚间护理、夜间巡视病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有,原因:1。2。无 有，原因:1。2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第6-日（术后第3-日)住院第89日（术后56日）住院第10日（术后7日）主要诊疗工作医师查房停预防性静脉抗菌药物,必要时口服抗菌药物必要时切口换药 检查切口愈合情况 确定患者出院日期 向患者交代出院注意事项及复查日期 通知出院处 开具出院诊断书完成出院记录 检查切口愈合情况与拆线 确定患者出院日期 向患者交代出院注意事项及复查日期 通知出院处 开具出院诊断书完成出院记录重点医嘱长期医嘱：妇二科子宫全切除术后护理级护理陪人一名普食临时医嘱：切口换药(必要时）长期医嘱：妇二科子宫全切除术后护理级护理陪人一名普食临时医嘱： 通知出院(皮内缝合) 非皮内缝合换药（中）临时医嘱:通知出院换药（中）拆线主要护理工作术后饮食指导术后心理指导给患者讲解各项治疗及护理措施晨晚间护理、夜间巡视协助患者办理出院手续协助患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1。2。无 有,原因：1.2。无 有，原因：1.2.护士签名医师签名