病历质量奖惩规定(定稿).doc

巫溪县人民医院病历质量奖惩规定
为进一步提高我院医疗水平，坚持不懈地抓好病案书写质量，杜绝医疗差错和重大缺陷的发生，根据卫生部《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号）等有关规定、规范的要求，结合我院实际，特制定本奖惩规定.
一、 优秀病历评定标准
以卫生部《病历书写基本规范》（2010版）为病历书写的基本要求，以卫生部《住院病历质量考评标准》为评分标准。书写整洁、诊断治疗规范、各项医疗文件记录详细完整、具有较高内涵质量、评为甲级病历且评分在95分以上的病历，可由科室质控员直接推荐，或经院病历质量检查组人员评审后推荐,参加由院组织的每半年的优秀病历评选。
二、 缺陷病历判定标准
(一) 乙级病历判定标准
1. 根据《巫溪县人民医院住院病历质量评审表》中的单项否决项目，病历中存在下列其中1条者即为乙级病历：
1) 缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断、诊疗计划；
2) 缺由主治及以上医师签名确认手术方案；
3) 死亡病历缺死亡前的抢救记录；
4) 危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录;
5) 新开展及大型手术无科主任或授权医师签名;
6) 缺主治及以上医师签名确认诊疗方案；
7) 缺手术记录；
8) 首页医疗信息未填写；
9) 传染病漏报；
10) 缺出院（或死亡）记录；
11) 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告;
12) 缺有创检查(治疗)同意书或缺患者（近亲属）签名；
13) 缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名；
14) 缺整页病历记录造成病历不完整;
15) 有明显涂改者；
16) 在病历中摹仿他人或代替他人签名；
17) 有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
2. 单份病历评分＜90分、≥75分判定为乙级病历
(二) 丙级病历判定标准
1. 根据《巫溪县人民医院住院病历质量评审表》中的规定，病历中存在3条或者3条以上乙级病历判定标准单项否决项目者为丙级病历；
2. 缺入院记录（实习医师代写视为无）为丙级病历；
3. 单份病历评分＜75分判定为丙级病历
三、 优秀病历奖励条例
(一) 每半年评选优秀病历一次，达到规定标准分值（≥75分），取前5名，每份奖励500元，科主任会议表扬，优秀病历定期内部展示。
(二) 全年无乙级及丙级病历（在院及归档）的科室奖励3000元，质控员奖励1000元。
四、 缺陷病历惩处条例
(一) 出现1份乙级病历的医疗组扣除绩效100元。
(二) 出现1份丙级病历的主管医生扣除绩效500元，同时扣除科室绩效1000元.
(三) 主管医生任现职期内，出现5份乙级病历或者1份丙级病历延迟1年职称晋升，出现10份乙级病历或者2份丙级病历延迟2年职称晋升，依此类推。出现丙级病历的主管医生将被记录不良记录，3年取消外出进修、学习机会。
五、 本奖惩规定最终解释权归巫溪县人民医院医疗质量管理委员会所有
二〇一一年十月十日
附：《巫溪县人民医院住院病历质量评审表》
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