胫骨平台骨折临床路径.doc

胫骨平台中医骨折临床路径一、胫骨平台骨折中医临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胫骨平台骨折（ICD-10:S82.10）行切开复位内固定术（ICD9CM3:79。36）.（二）诊断依据。西医诊断:参照临床诊疗指南骨科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。1。病史：外伤史。2.体检有明确体征：患侧膝关节肿胀、疼痛、活动受限。3.辅助检查：膝关节X线片显示胫骨平台骨折。中医诊断:参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准证候诊断：参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的胫骨平台骨折中医诊疗方案（试行)。骨断筋伤,气滞血瘀证瘀血未尽，筋骨未愈证肝肾不足，气血亏虚证（三）治疗方案的选择及依据.根据临床技术操作规范-骨科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社)等。1。明显移位的关节内骨折.2.无手术禁忌证。3.患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为1028天。部分病人患侧膝关节严重肿胀,需要等待2周方能手术。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD10:S82.10胫骨平台骨折疾病编码。2。闭合性胫骨平台骨折.3.除外病理性骨折。4.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。5。中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点.注意证候的动态变化。（六)术前准备0-14天。1。必需的检查项目：(1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）膝关节正侧位X线片；（4）胸片、心电图。2.根据患者病情可选择：（1)骨科CT检查、膝关节MRI、超声心动图、血气分析和肺功能(高龄或既往有心、肺病史者)；(2)有相关疾病者必要时请相关科室会诊.（七）选择用药。1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号)执行.建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：成人：0。5g1g/次，一日23次；儿童：一日量为2030mg/Kg体重，分34次给药；对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试。（2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：成人：0。75g1。5g/次，一日三次；儿童:平均一日剂量为60mg/kg，严重感染可用到100 mg/kg，分34次给予;肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率20ml/min者,每日3次，每次0。75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者,每次0。75g，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者,每次0.75g，一日1次；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试。(3）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：成人:1g/次,一次肌内注射或静脉滴注；儿童：儿童用量一般按成人量的1/2给予；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用.2。预防性使用抗菌药物，时间为术前0。5小时,手术超过3小时加用1次抗菌药物，术中出血量大于1500ml时加用1次；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（八）手术日为入院第114天(急诊手术为入院当天）.1。麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉。 2。手术方式:切开复位内固定术.3。手术内植物:接骨板、螺钉，必要时植骨。 4.输血：视术中出血情况而定。（九）术后住院恢复514天.1。必须复查的检查项目：血常规、膝关节正侧位片。 2。必要时查凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、双下肢深静脉彩超。3.术后处理：（1）抗菌药物选择与使用时机应当按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验.（2）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议。(3）术后康复：以主动锻炼为主,被动锻炼为辅。（十）中医治疗:1.辩证选择口服中药汤剂或中成药。2。外治法。3。功能锻练。4.其他疗法。5.护理调摄。（十一）出院标准。 1.体温正常，常规化验指标无明显异常。2.伤口愈合良好：引流管拔除,伤口无感染征象(或可在门诊处理的伤口情况）,无皮瓣坏死.3.术后X线片证实复位固定满意。4。没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十二）变异及原因分析。1。围手术期并发症：骨筋膜室综合征、深静脉血栓形成、伤口感染等造成住院日延长和费用增加。2.内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗,从而延长治疗时间,并增加住院费用。3.内植物的选择：由于骨折类型不同，使用不同的内固定材料，可能导致住院费用存在差异.（十三)参考费用标准:1500025000元(根据使用内固定耗材的不同，费用存在差异）。二、胫骨平台骨折中医临床路径表单适用对象：第一诊断为胫骨平台骨折（ICD10：S82.10） 行切开复位内固定术（ICD-9CM3:79。36）患者姓名: 性别: 年龄： 门诊号： 住院号: 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-28天时间住院第1天住院第113天(术前日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 开检查、化验单 临时患肢石膏/牵引固定 完成必要的相关科室会诊 上级医师查房，术前评估和决定手术方案 完成上级医师查房记录等病历书写 向患者及/或家属交待围术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时） 麻醉医师访视，向患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患肢石膏/牵引固定 患者既往基础内科疾病用药临时医嘱： 血常规、尿常规 凝血功能、感染性疾病筛查、肝功能、肾功能、电解质 胸片、心电图 膝关节正侧位X线片 镇痛等对症处理长期医嘱: 骨科护理常规 二级护理 饮食 患肢石膏/牵引固定临时医嘱： 术前医嘱：拟明日在神经阻滞麻醉椎管内麻醉全麻下行切开复位内固定/植骨术 术前禁食水 术前抗生素皮试 术前留置导尿管 术区备皮 术前灌肠 配血 其他特殊医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 防止皮肤压疮护理 观察患者病情变化 心理和生活护理 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理病情变异记录无 有,原因：1.2.无 有,原因:1。2.护士签名医师签名日期住院第014天（手术日）住院第115天（术后第1日）住院第216天（术后第2日）主要诊疗工作 手术 向患者及或家属交代手术过程概况及术后注意事项 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 麻醉医师查房 观察有无术后并发症并做相应处理 上级医师查房 完成常规病程记录 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理 上级医师查房 完成病程记录 拔除引流管，伤口换药 指导患者功能锻炼重点医嘱长期医嘱： 骨科护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高、制动 留置引流管并记引流量 抗生素 其他特殊医嘱临时医嘱： 今日在神经阻滞麻醉椎管内麻醉全麻下行切开复位内固定术 心电监护、吸氧6小时 补液 止吐、镇痛等对症处理 伤口换药（必要时)长期医嘱: 骨科护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高、制动 留置引流管并记引流量 抗生素 其他特殊医嘱临时医嘱: 伤口换药 镇痛等对症处理长期医嘱： 骨科护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高、制动 抗生素 其他特殊医嘱临时医嘱： 复查血常规（必要时） 换药，拔引流管 镇痛等对症处理主要护理工作 观察患者病情变化并及时报告医生 术后心理与生活护理 观察患者病情并做好引流量等相关记录 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼病情变异记录 无 有，原因：1。2. 无 有,原因:1。2。 无 有，原因：1。2。护士签名。医师签名日期住院第3-17天(术后第3日）住院第4-18天（术后第4日）术后第5-28日(术后第514日，出院日)主要诊疗工作 上级医师查房 完成病程记录 伤口换药（必要时） 指导患者功能锻炼 上级医师查房 完成病程记录 伤口换药（必要时) 指导患者功能锻炼 摄患侧膝关节正侧位片 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历资料 向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如：复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱： 骨科护理常规 一/二级护理 饮食 患肢抬高、制动 抗生素 下肢功能锻炼临时医嘱： 伤口换药（必要时) 镇痛等对症处理长期医嘱： 骨科护理常规 一/二级护理 饮食 患肢抬高、制动 如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗生素治疗 下肢功能锻炼临时医嘱： 复查血尿常规、肝肾功能、电解质（必要时） 伤口换药（必要时） 镇痛等对症处理出院医嘱： 出院带药 嘱 日后拆线换药（根据出院时间决定） 一月后门诊复查 如有不适，随时来诊主要护理工作 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导患者功能锻炼 观察患者病情变化 指导患者功能锻炼 心理和生活护理 指导患者办理出院手续 出院宣教病情变异记录无 有，原因：1.2。无 有，原因：1。2。无 有,原因：1。2.护士签名.。.医师签名