普通高中学生综合素质评价表.doc

普通高中学生综合素质评价表
（ 年度 第 学期)
姓名： 徐沟中学 高级班学籍号：
学
业
成
就
学习领域
科目
必修模块
选修I模块
学业水平考试
模块数
学分
模块数
学分
语言与文学
语文

外语

数学
数学

人文与社会
思想政治

历史

地理

科学
物理

化学

生物

技术
信息技术

通用技术

艺术
音乐

美术

体育与健康
体育与健康

综合实践活动
课程名称
主题或内容
评价描述：
学分
研究性学习

社区服务

社会实践
军训

选修II
课程名称
评价描述：
学分
心理

学分合计：
必修共 学分
选修I共 学分
选修II共 学分
综
合
素
质
评
价
分项
评价
内容
评价描述
等级
道德品质与公民素养

学习与创新

交流与合作

运动与健康

审美与表现

学生自我评价
（综合描述）
（列举突出事实和成果）
科任教师评价
(学科突出表现)
班主任评价

学校意见
校长签章： 学校公章：
年 月 日