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脚手架检查验收记录表工程名称施工单位验收日期 2007年月日施工区域高度 / 层安全员检查项目序号检查内容检查结果 1 脚手架材料外观检查，必要时由搭设单位提供材料出厂合格证 2 脚手架搭设人员操作资质 3 脚手架搭设施工方案及审查批复 4 脚手架立杆处地基承载情况、平整度 5 脚手架立杆地基周围的排水措施 6 脚手架立杆下垫板、底座、扫地杆的设置 7 脚手架立杆、横杆间距及接头位置 8 脚手架联墙杆、斜撑及剪刀撑的设置 9 脚手板的铺设和绑扎 10 脚手架走道和平台的防护栏杆和挡脚板的设置 11 脚手架上人楼梯的防滑设施 12 钢扣件与杆件的联接和紧固 13 脚手架外围安全隔离网的设置 14 脚手架的标识设置检查意见：施工单位代表：（签名）年月日甲方代表：（签名）年月日监理公司代表：（签名) 年月日注:检查结果栏中,合格顶打“√”，不合格顶打“×”。施工前HSE准备工作检查确认表编号: 工程名称施工内容承包商检查时间序号检查内容检查结果检查人备注 1 HSE教育培训记录 2 “安全承诺”签订记录 3 安全协议书 4 风险分析和防范措施 5 安全防护措施的准备和落实 6 作业用机具、设备的性能和符合性 7 个人防护用品的配备和符合性 8 特殊岗位职员身体健康检查记录 9 现场救护、应急设施和人员 10 特殊作业人员的资质证件 11 作业许可证的办理 12 作业环境 13 作业过程中HSE监督人员落实情况检查结论:□ 检查合格，同意施工 □ 检查不合格，整改后重新检查 □ 同意施工，但以下问题须尽快完善监理公司代表 EPC代表施工单位代表动土作业申请批表申请日期：编号: 项目名称承包商动土部位开挖长度或面积计划开始时间内容: 批准：经办：审批栏检查内容：检查结果合格不合格 1. 施工方案已经过审查 2. 动土证已办理 3. 开挖区域地面障碍物已清理 4. 开挖区域地下障碍物已经过确认并已在地面上作好标识 5. 开挖轴线已经过复测 6. 作业人员已经过安全教育并有教育记录 7. 开挖机械及抽水机械已经过安全检查并有检查记录 8. 安全防护措施及防护设施已到位(\支撑\爬梯\跳板\护栏) 会签：监理公司： EPC或施工单位: 年月日年月日注：检查结果栏中，合格项打“√”，不合格项打“×”. 动土作业安全检查记录表日期：编号：项目名称承包商动土部位开挖长度或面积动土作业开始时间检查内容检查结果 1 动土作业时的天气情况晴阴雨 2 动土作业时的地面堆截情况 3 动土作业前安全班会和记录 4 动土作业前施工机具安全检查和记录(挖掘机、抽水泵） 5 沟槽内安全出入爬梯的数量和固定 6 放坡或支撑 7 过沟跳板的数量和固定 8 坑、槽壁的稳定情况 9 基坑内的排水情况 10 坑\槽口的围护情况 11 机械开挖作业过程中的安全监护 12 检查过程中不合格项的整改情况 13 14 15 16 17 18 审核人：检查人：注：检查结果栏中,合格项打“√”，不合格项打“×”。狭窄空间动土作业申请、审批表申请日期: 编号: 项目名称承包商动土部位开挖长度或面积计划开始时间内容：批准：经办：审批栏检查内容：检查结果合格不合格 1 防护措施方案已经过审查 2 动土证已办理 3 开挖区域地面障碍物已清理 4 开挖区域地下障碍物已经过确认并已在地面上作好标识 5 开挖轴线已经过复测 6 作业人员已经过安全教育并有教育记录 7 抽水机械已经过安全检查并有检查记录 8 安全防护措施及防护设施已到位(支撑\爬梯\护栏）会签：监理公司负责人： EPC、施工单位: 年月日年月日注：检查结果栏中,合格项打“√”，不合格项打“×”. HSE会记录编号：会议时间会议地点主持人会议主题 1． 2． 3．参加会议的单位和名单单位名称人员名单联系电话摘要：记录人：参观人员通行申请表外来人员单位：参观理由：参观区域：带车情况：参观日期：年月日上午时分至时分下午时分至时分参观者姓名性别年龄身份证号码相关部门负责人： HSE管理部：身份证留存: 张换取通行证：张车辆临时通行申请表姓名：驾驶证号：车型牌号: 身份证号码：进场时间: 月日上午点分下午点分供货单位：离场时间: 月日上午点分下午点分货物名称：送货单编号：是否随车携带下列物品: 剧毒品易燃品放射性物品枪枝场内行驶路段: 随车人员记录：姓名：性别: 年龄：身份证号码：相关部门负责人： HSE管理部：临时车辆通行证:发张, 交还张材料外运通行申请表承包商：货车牌号: 车型：颜色：驾驶员姓名: 随车人数：货物地点：时间：月日上午月日上午货物名称：规格（型号）数量： 1． 2． 3． 4． 5． 6．货物外运理由: 经办人：相关监理公司负责人:：年月日工程管理部领导签字：年月日工程项目承包商施工资格确认书证书编号：企业名称：地　　址：负责人: 资质等级：范　　围：有效期限: 控制部意见：控制部（章）年　　月　　日工程项目承包商安全资格确认书证书编号：企业名称: 地　　址：安全负责人: HSE业绩：有效期限： HSE部意见： HSE部(章) 年　　月　　日承包商施工安全协议书承　包　商：　　　　　　　　　　承包工程项目：　　　　　　　海南实华炼油化工有限公司HSE管理部　　一、立协议单位：发包单位：海南实华炼油化工有限公司　以下简称　甲方，承包单位：　　　　　　　　　　　　以下简称　乙方。二、立协议目的：甲方将本工程项目发包给乙方施工，为贯彻“安全第一，预防为主”的方针，根据国家有关法规,明确双方的安全生产责任,确保施工安全，双方在签订工程项目合同时,签订本协议. 三、协议内容： 1、甲乙双方必须认真贯彻国家、地方各级政府、安全生产主管部门颁发的有关安全生产、消防工作的方针、政策，严格执行有关安全生产的法规、标准、条例. 2、甲乙双方都应有安全管理组织体系,各级安全生产岗位责任制及安全检查制度、安全教育制度等相应的安全管理制度，各工种要有安全操作规程，特种作业人员要持证上岗。 3、双方要明确该工程项目的施工、技术、安全负责人。（见甲乙双方相关负责人签字表） 4、申请签定《承包商施工安全协议书》时乙方必须提交如下资料：（1）、由甲方控制管理部核发的《工程项目承包商施工资格确认书》、HSE管理部核发的《工程项目承包商安全资格确认书》。（2)、参加施工人员登记表(包括：姓名、性别、年龄、工种、特种作业许可证号）；特种作业人员作业许可证；施工人员近期一寸免冠照片一张。 (3）、主要施工设备、器具登记表（包括:设备名称、规格型号、数量、安全防护装置及防爆情况）。 5、乙方所有人员在入厂前必须接受相关监理公司组织的入厂安全教育，并经考试合格后签订《外来人员安全承诺书》，同时根据施工期和所承包施工项目情况，按每人100元交纳安全保证金，工程结束后无违章者如数返回。 6、乙方应严格执行甲方《承包商安全管理规定》、《施工检修作业安全管理制度》、及其它安全管理制度、规定。 7、乙方施工作业前必须办理下列手续：（1）、施工如需动火,必须申请办理《用火作业许可证》（简称火票）,由相关监理公司签发。 (2)、作业如需破土或破路，必须申请办理《破土作业许可证》（简称破土票）或《破路作业许可证》,由工程管理部及相关监理公司签发。（3）、施工中如需进行爆破作业，必须由甲方施工管理部和HSE管理部等有关部门一同商定“安全施工爆破协议，爆破作业要严格执行协议中所列内容要求。（4)、作业如需使用电器设备或工具，须按照《临时用电安全管理规定》向相关监理公司申请办理《临时用电许可证》（简称临时用电票），写清用电量、用电计划、时间等，任何队伍或个人决不允许随便接用电源。（5)、如需进入设备作业必须安排监护人后向相关监理公司申请办理《进入设备作业许可证》(简称进入设备作业票）方可作业. (6)、凡是进行重大项目施工和较大设备吊装,都必须将施工安全措施及吊装方案提前报甲方施工管理部门批准,并报HSE管理部备案。 8、乙方施工中必须严格遵守下列规定： (1）、乙方在确定作业场所后,必须配置适当的灭火器具，摆放在现场作为意外火灾发生时初期扑救措施。 (2）、乙方机动车辆在甲方厂区进行运输工作，按照有关部门制订的行车路线、速度行驶，，必须持有正式驾驶执照。 (3)、乙方施工所用电器、机械设备要符合作业场所的安全要求并有专人负责，防雨设施和接地保护应符合规定。 (4)、施工用边角料要在指定地点集中堆放，并及时运走。 (5)、易燃易爆物料应设专用仓库，指定专人负责保管。（6)、所有施工作业场地绝不允许随便占用或堵塞交通要道和消防通道，确因施工需要占用消防通道时，应提前联系，经批准后方可实施。（7)、危险作业区域（大型设备吊装对接、电气设备试压、各类焊口探伤、爆破作业等）应按规定设置明显的警示牌及防护设施，必要时应设警戒。 (8)、施工作业时，必须按作业规范和要求采取各种安全防护措施和人身防护措施，施工人员必须戴安全帽.高空作业人员必须系安全带，禁止抛扔工具、物件和杂物。三级和特级高处作业需办理《高处作业许可证》(简称高处作业票),由相关监理公司签发. 9、违返本协议的处理意见：按《HSE检查、考核和奖罚规定》执行。 10、施工作业中发生事故的处理规定：（1）、乙方在施工作业中发生事故，根据中国石油化工集团公司《职业安全卫生管理制度》中所规定，应由乙方负责调查处理、统计和上报. （2)、发生死亡1人或重伤3人以上事故，乙方在负责调查处理事故的同时应抄送甲方HSE部备案。 (3)、乙方在施工作业中由于违反各项制度及规定而造成事故和自身损失的，由乙方负责。（4）、乙方在施工作业中，因乙方责任造成甲方人员受伤或生产损失，要承担责任并包赔全部损失。 11、本协议未尽事宜，双方应依据有关规定协商解决，本协议与工程施工协议具有同等效力. 12、双方发生争议，可协商解决，协商不成由工程所在地人民法院仲裁. 13、本协议书一式四份，甲方HSE部、工程管理部、监理公司、承包商各持一份. 14、本协议自甲乙双方代表签字后生效，工程结束后，乙方应速办理离厂手续（安全抵押金，要在工程结束后半月内结清)，本协议书即行终止. 甲方：单位名称:　　　　　　　　（盖章）　　乙方：单位名称:　　　　　　　（盖章）代　　表：　　　　　　　　(签字）　　　　代　　表：　　　　　　　　(签字）年　　　月　　　日　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日甲乙双方相关负责人签字表甲方工程管理部负责人（签字） HSE部负责人（签字）备　注乙方 EPC负责人（签字) 安全负责人（签字）技术负责人（签字）备　注 HSE管理方面检查表编号：工程名称施工分包商检查日期检查人序号检查项目检查内容检查情况 1 组织机构健全HSE管理组织机构共查项不合格项组织机构正常运行共查项不合格项分工和职权明确共查项不合格项管理力量满足运行要求共查项不合格项 2 措施制度规定安全施工措施共查项不合格项环境保护措施共查项不合格项文明施工措施共查项不合格项施工机具管理制度共查项不合格项职业健康管理规定共查项不合格项施工用电、用水管理规定共查项不合格项 3 记录事故(未遂)处理记录共查项不合格项职业健康体查记录共查项不合格项施工机具定期检定记录共查项不合格项施工机具进场确认记录共查项不合格项施工机具检查、维护和修理记录共查项不合格项 HSE培训、教育记录共查项不合格项 HSE检查记录共查项不合格项 HSE整改记录共查项不合格项 HSE考核记录共查项不合格项 HSE奖惩记录共查项不合格项施工用电检查、维修、接地阻值记录共查项不合格项施工用水检查、维修记录共查项不合格项合计共查项不合格项施工用电、用水检查表编号: 工程名称施工分包商检查日期检查人序号检查项目检查内容检查情况 1 电气系统保护外电小于安全距离要有可靠防护措施共查项不合格项接地采用TN—S系统共查项不合格项保护零线与工作零线要符合要求共查项不合格项 2 配电箱开关箱要符合“三级配电两级保护”要求共查项不合格项开关箱有可靠漏电保护且参数匹配共查项不合格项电箱内要有隔离开关且闸具符合要求共查项不合格项要做到“一机、一闸、一漏” 共查项不合格项电箱下引出线布置整齐有序，有标识共查项不合格项电箱完好,有防雨措施，便于操作共查项不合格项 3 现场照明照明专用回路要有漏电保护共查项不合格项灯具金属外壳要有接零保护共查项不合格项室内线路及灯具安装高度低于2.4米要使用安全电压供电共查项不合格项潮湿作业/手持照明要用36V以下电压共查项不合格项 4 配电线路线路要用五蕊或（4+1蕊）电缆共查项不合格项电缆架设、埋设符合要求,过道有保护共查项不合格项线路无老化,破皮处要及时包扎共查项不合格项 5 施工用水现场排水流量计符合要求且正常运行共查项不合格项系统无跑、冒、滴、漏现象共查项不合格项现场排水系统畅通无阻,不得有积水现象共查项不合格项 6 用电保运专职检修维护电工要坚守现场，加强巡检共查项不合格项合计共查项不合格项现场施工专业方面HSE检查表编号: 工程名称施工分包商专业检查日期年月日检查人序号检查项目检查内容检查情况 1 安全施工方面脚手架搭设要符合规定和方案要求共查项不合格项安全帽、安全网、安全带、防护鞋要符合要求共查项不合格项楼梯口、电梯口、预留洞口、通道口等要设置可靠的防护措施并有警示标识共查项不合格项楼板、屋面、卸料平台、阳台等临边要有可靠的防护措施并有警示标识共查项不合格项起重机械要有使用许可证、年检报告和必要的试验报告并要有状态标识共查项不合格项提升设施、加工机具和搅拌装置安装完要经过验收后方可投用共查项不合格项运输车辆每年要年检，驾驶人员要有相应资质，在现场内要文明行驶共查项不合格项起吊作业时要设置安全警戒区和标志共查项不合格项起重工、架子工、电工等特殊工种要随身佩带有效证件共查项不合格项动土、动火、入罐和射线等作业有许可证共查项不合格项各类气瓶有安检标志且放置符合规定共查项不合格项消防器材数量、型号和布置合理、有效共查项不合格项专职和兼职安全员要统一穿红马夹并坚守现场，加强巡检，做好记录共查项不合格项 2 环境保护和职业健康材料堆放整齐有序，有标识且符合规定共查项不合格项垃圾要及时运出或临时集中堆放整齐共查项不合格项卫生设施和道路要清洁、畅通,有专人管理共查项不合格项严禁随地倾到污油、污水等污染物，严禁焚烧垃圾等废弃物共查项不合格项作业人员要有良好的精神面貌和健康状态共查项不合格项作业环境与作业人员的劳动防护相配套共查项不合格项合计共查项项不合格 HSE管理方面检查表编号：工程名称施工分包商检查日期检查人序号检查项目检查内容检查情况 1 组织机构健全HSE管理组织机构共查项不合格项组织机构正常运行共查项不合格项分工和职权明确共查项不合格项管理力量满足运行要求共查项不合格项 2 措施制度规定安全施工措施共查项不合格项环境保护措施共查项不合格项文明施工措施共查项不合格项施工机具管理制度共查项不合格项职业健康管理规定共查项不合格项施工用电、用水管理规定共查项不合格项 3 记录事故(未遂)处理记录共查项不合格项职业健康体查记录共查项不合格项施工机具定期检定记录共查项不合格项施工机具进场确认记录共查项不合格项施工机具检查、维护和修理记录共查项不合格项 HSE培训、教育记录共查项不合格项 HSE检查记录共查项不合格项 HSE整改记录共查项不合格项 HSE考核记录共查项不合格项 HSE奖惩记录共查项不合格项施工用电检查、维修、接地阻值记录共查项不合格项施工用水检查、维修记录共查项不合格项合计共查项不合格项施工用电、用水检查表编号：工程名称施工分包商检查日期检查人序号检查项目检查内容检查情况 1 电气系统保护外电小于安全距离要有可靠防护措施共查项不合格项接地采用TN-S系统共查项不合格项保护零线与工作零线要符合要求共查项不合格项 2 配电箱开关箱要符合“三级配电两级保护”要求共查项不合格项开关箱有可靠漏电保护且参数匹配共查项不合格项电箱内要有隔离开关且闸具符合要求共查项不合格项要做到“一机、一闸、一漏" 共查项不合格项电箱下引出线布置整齐有序，有标识共查项不合格项电箱完好，有防雨措施，便于操作共查项不合格项 3 现场照明照明专用回路要有漏电保护共查项不合格项灯具金属外壳要有接零保护共查项不合格项室内线路及灯具安装高度低于2。4米要使用安全电压供电共查项不合格项潮湿作业/手持照明要用36V以下电压共查项不合格项 4 配电线路线路要用五蕊或（4+1蕊）电缆共查项不合格项电缆架设、埋设符合要求,过道有保护共查项不合格项线路无老化,破皮处要及时包扎共查项不合格项 5 施工用水现场排水流量计符合要求且正常运行共查项不合格项系统无跑、冒、滴、漏现象共查项不合格项现场排水系统畅通无阻，不得有积水现象共查项不合格项 6 用电保运专职检修维护电工要坚守现场，加强巡检共查项不合格项合计共查项不合格项现场施工专业方面HSE检查表编号：工程名称施工分包商专业检查日期年月日检查人序号检查项目检查内容检查情况 1 安全施工方面脚手架搭设要符合规定和方案要求共查项不合格项安全帽、安全网、安全带、防护鞋要符合要求共查项不合格项楼梯口、电梯口、预留洞口、通道口等要设置可靠的防护措施并有警示标识共查项不合格项楼板、屋面、卸料平台、阳台等临边要有可靠的防护措施并有警示标识共查项不合格项起重机械要有使用许可证、年检报告和必要的试验报告并要有状态标识共查项不合格项提升设施、加工机具和搅拌装置安装完要经过验收后方可投用共查项不合格项运输车辆每年要年检，驾驶人员要有相应资质，在现场内要文明行驶共查项不合格项起吊作业时要设置安全警戒区和标志共查项不合格项起重工、架子工、电工等特殊工种要随身佩带有效证件共查项不合格项动土、动火、入罐和射线等作业有许可证共查项不合格项各类气瓶有安检标志且放置符合规定共查项不合格项消防器材数量、型号和布置合理、有效共查项不合格项专职和兼职安全员要统一穿红马夹并坚守现场，加强巡检，做好记录共查项不合格项 2 环境保护和职业健康材料堆放整齐有序，有标识且符合规定共查项不合格项垃圾要及时运出或临时集中堆放整齐共查项不合格项卫生设施和道路要清洁、畅通，有专人管理共查项不合格项严禁随地倾到污油、污水等污染物，严禁焚烧垃圾等废弃物共查项不合格项作业人员要有良好的精神面貌和健康状态共查项不合格项作业环境与作业人员的劳动防护相配套共查项不合格项合计共查项项不合格 HSE月度考核表编号：工程名称承包商考核月度 200 年月填表人序号考核类别检查结果备注 1 HSE管理方面共查项，其中不合格项 2 施工用电、用水方面共查项，其中不合格项 3 专业方面（1）土建专业共查项，其中不合格项（2）设备专业共查项,其中不合格项（3）工艺专业共查项,其中不合格项（4）给排水专业共查项，其中不合格项 (5）电气专业共查项，其中不合格项（6）仪表专业共查项，其中不合格项总计共查项，其中不合格项合格率％本月发生重大HSE事故起评定等级 □ 不合格 □ 合格 □ 优良计算方法：合格率 =(合格项 / 检查总项）＊ 100% 评定标准：（！）本月发生一起或一起以上重大HSE事故时评定等级为不合格; （2）当合格率 < 60% 时为不合格；（3）当60% ≤ 合格率 < 90% 时为合格；（4)当90％ ≤ 合格率 ≤100％时为优良. 承包商代表：(签字）年月日监理公司代表：（签字）年月日 HSE年度考核表编号：工程名称承包商考核年度 200 年填表人月份检查情况重大事故评定等级备注 1月共查项,其中不合格项 2月共查项，其中不合格项 3月共查项，其中不合格项 4月共查项，其中不合格项 5月共查项，其中不合格项 6月共查项，其中不合格项 7月共查项，其中不合格项 8月共查项，其中不合格项 9月共查项，其中不合格项 10月共查项,其中不合格项 11月共查项,其中不合格项 12月共查项，其中不合格项小计共查项，其中不合格项，合格率为 % 其他方检查情况年度汇总 EPC检查共查项，其中不合格项,合格率为 % 监理公司检查共查项，其中不合格项，合格率为 % 业主检查共查项，其中不合格项，合格率为 % 总计共查项，其中不合格项，总合格率为％评定结果：承包商代表：(签字）年月日监理公司代表: （签字）年月日项目部代表：（签字）年月日注：全年发生两起或两起以上重大HSE事故的,评定结果只能为不合格。罚款通知单编号：承包商合同编号于年月日上 / 下午时分，贵单位在部位进行作业时，经监理公司检查发现，作业过程中存在的问题，违犯了《HSE检查、考核和奖惩规定》的第条款，根据规定，现对你单位罚款万千百元人民币，请你单位在收到此通知后三天内，将罚金缴到项目部。项目部（盖章） HSE主任年月日经办人年月日回执承包商合同编号根据罚款通知单（编号： )，项目部已于年月日收到你单位缴来的罚金万千百元人民币，特此回执. 项目组（盖章）经办人年月日 HSE主任年月日注:罚款通知单和回执各一式两份，项目部和承包商各保留一份。海南炼化项目爆破作业许可证请用圆珠笔填写装置/单元/区域：作业负责人：电话：作业人员：　监护人：作业内容：以下所有内容必须由相关的安全、技术等人员进行签字确认。如果作业条件、工作内容等发生异常变化，必须立即停止作业，本许可证同时作废。作业条件确认人 1 对作业单位及具体操作人员的资质进行审查。 2 作业前对进行爆破的作业区进行危险性分析。 3 对暴破中心爆破振幅所波及到地下范围的管道、电缆等进行确认。 4 对暴破飞落物范围内的人、物清移并划出警界线。 5 爆破完成后由爆破操作人员去现场检查确认是否有瞎炮、哑炮。 6 水下爆破同样按1———5条认真确

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