腰痛病临床路径表单.doc

腰腿痛临床路径表单
对象:第一诊断为腰痛病TCD编码为：BGS000 ICD10编码为：M51。202 腰椎间盘突出症；
患者姓名:     性别:    年龄：  住院号：        住院日期： 年 月 日
出院时间： 年 月 日标准住院日：≤21天实际住院日: 天
时间
__ _年__ _月__ _日
第1天
__ _年__ _月__ _日
第2—5天
_年__ _月__ _日
第6—9天
主
要
诊
疗
工
作
口采集中医四诊信息,进行中医证候诊断
口询问病史与体格检查
口完成首次病程记录
口初步拟定诊疗方案
口与患者及家属沟通,交代病情及注意事项
口实施各项实验室检查和影像学检查
口完成上级医师查房,进一步明确诊断，指导治疗，评估治疗效果，调整或补充诊疗方案
口完成病历书写和病程记录
口实施手法等治疗措施
口根据并变化及时调整治疗方案
□ 上级医师查房与诊疗评估
□ 完成上级医师查房记录
□ 根据患者病情变化及时调整治疗方案

重
点
医
嘱

长期医嘱
□ 骨伤科护理常规
□ 分级护理
□ 普食
□ 体位
□ 中医辨证治疗
□ 口服中药汤剂、中成药
□ 针灸治疗
□ 物理治疗
临时医嘱
□ 完善入院检查
□ 血常规、尿常规、便常规
□ 腰椎正侧位片或腰椎CT
□ 肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖
□ 心电图、胸透或胸部 X 线片
□ 对症治疗
长期医嘱
□ 骨伤科护理常规
□ 分级护理
□ 普食
□ 体位
□ 中医辨证治疗
□ 口服中药汤剂 、中成药
□ 针灸治疗
□ 物理治疗
临时医嘱
□ 必要时复查异常项目
□ 必要时请相关科室会诊
□ 对症治疗
长期医嘱
□ 骨伤科护理常规
□ 分级护理
□ 普食
□ 中医辨证治疗
□ 口服中药汤剂
□ 针灸治疗
□ 物理治疗
□ 其他中医特色疗法
临时医嘱
□ 复查异常检查
□ 病情变化时随时进行中医辨证□ 必要时请相关科室会诊
□ 对症治疗
主要
护理
工作
□ 入院介绍
□ 入院健康教育
□ 介绍入院检查前注意事项
□ 按照医嘱执行诊疗护理措施
□ 按医嘱完成护理操作、日常治疗
□ 完成常规生命体征的监测
□ 治疗前中医情志疏导、健康教育
□ 体位指导
□ 安排并指导陪护工作
□ 晨晚间护理、夜间巡视

□ 按医嘱执行护理措施
□ 生活与心理护理
□ 根据患者病情指导患者的康复和锻炼

病情
变异
口无口有,原因：
1．
2．
口无口有,原因：
l_
2．
口无口有，原因:
1．
2．
护士
签名

医师
签名

3

时间

_____年___月___日
住院第10-14天
_____年___月___日
住院第15—20天
_____年___月___日
住院第21天（出院日)
__
住院第15天
住院第15天

主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院
□ 完成上级医师查房记录
□ 进行中医证候判断，调整方药
□ 加强中医特色疗法的评价与实施
□ 康复疗效、预后和出院评估
□ 强调运动疗法及康复疗法

□ 根据病情变化及时调整治疗方案
□ 上级医师查房作出进一步的诊疗评估
□针灸、物理疗法及康复治疗

□ 交代出院注意事项、复查日期
□ 完成出院记录
□ 通知出院
□ 制定康复计划、指导患者出院后功能锻炼
□开具出院通知书
□开具出院诊断书
重
点
医
嘱

长期医嘱
□ 骨伤科护理常规
□ 分级护理
□ 普食
□ 中医辨证治疗
□ 口服中药汤剂
□ 针灸、推拿
□ 物理疗法
□ 中医特殊疗法
临时医嘱
□ 复查异常检查
□ 必要时请相关科室会诊
□ 对症治疗
长期医嘱
□ 骨伤科护理常规
□ 分级护理
□ 普食
□ 中医辨证治疗
□ 口服中药汤剂
□ 针灸、推拿
□ 物理疗法
□ 中医特殊疗法
临时医嘱
□ 复查异常检查
□ 必要时请相关科室会诊
□ 对症治疗
□ 停止所有长期医嘱
□ 开具出院医嘱
□ 出院带药

主要护理工作
□按医嘱执行护理措施
□ 生活与心理护理
□ 根据患者病情指导患者的康复和锻炼
□ 配合健康宣教

□按医嘱执行护理措施
□ 生活与心理护理
□ 根据患者病情指导患者的康复和锻炼
□ 配合健康宣教
□ 协助办理出院手续
□ 送病人出院
□ 交代出院后注意事项

病情
变异
记录
口无口有，原因：
1．
2．
口无口有，原因：
1．
2．
口无口有,原因：
1．
2．
责任
护士
签名

医师
签名