腰痛病临床路径表单.doc

腰腿痛临床路径表单对象:第一诊断为腰痛病TCD编码为：BGS000ICD10编码为：M51。202 腰椎间盘突出症；患者姓名: 性别: 年龄： 住院号： 住院日期： 年 月 日出院时间： 年 月 日标准住院日：21天实际住院日: 天 时间_ _年_ _月_ _日第1天_ _年_ _月_ _日第25天 _年_ _月_ _日第69天主要诊疗工作口采集中医四诊信息,进行中医证候诊断口询问病史与体格检查口完成首次病程记录口初步拟定诊疗方案口与患者及家属沟通,交代病情及注意事项口实施各项实验室检查和影像学检查口完成上级医师查房,进一步明确诊断，指导治疗，评估治疗效果，调整或补充诊疗方案 口完成病历书写和病程记录口实施手法等治疗措施口根据并变化及时调整治疗方案 上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 根据患者病情变化及时调整治疗方案重点医嘱长期医嘱 骨伤科护理常规 分级护理 普食 体位 中医辨证治疗 口服中药汤剂、中成药 针灸治疗 物理治疗 临时医嘱 完善入院检查 血常规、尿常规、便常规 腰椎正侧位片或腰椎CT 肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖 心电图、胸透或胸部 X 线片 对症治疗长期医嘱 骨伤科护理常规 分级护理 普食 体位 中医辨证治疗 口服中药汤剂 、中成药 针灸治疗 物理治疗 临时医嘱 必要时复查异常项目 必要时请相关科室会诊 对症治疗长期医嘱 骨伤科护理常规 分级护理 普食 中医辨证治疗 口服中药汤剂 针灸治疗 物理治疗 其他中医特色疗法 临时医嘱 复查异常检查 病情变化时随时进行中医辨证 必要时请相关科室会诊 对症治疗主要护理工作 入院介绍 入院健康教育 介绍入院检查前注意事项 按照医嘱执行诊疗护理措施 按医嘱完成护理操作、日常治疗 完成常规生命体征的监测 治疗前中医情志疏导、健康教育 体位指导 安排并指导陪护工作 晨晚间护理、夜间巡视 按医嘱执行护理措施 生活与心理护理 根据患者病情指导患者的康复和锻炼 病情变异口无口有,原因：12口无口有,原因：l_2口无口有，原因:12护士签名医师签名3时间_年_月_日住院第10-14天_年_月_日住院第1520天_年_月_日住院第21天（出院日)_住院第15天住院第15天主要诊疗工作 上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院 完成上级医师查房记录 进行中医证候判断，调整方药 加强中医特色疗法的评价与实施 康复疗效、预后和出院评估 强调运动疗法及康复疗法 根据病情变化及时调整治疗方案 上级医师查房作出进一步的诊疗评估针灸、物理疗法及康复治疗 交代出院注意事项、复查日期 完成出院记录 通知出院 制定康复计划、指导患者出院后功能锻炼开具出院通知书开具出院诊断书重点医嘱长期医嘱 骨伤科护理常规 分级护理 普食 中医辨证治疗 口服中药汤剂 针灸、推拿 物理疗法 中医特殊疗法 临时医嘱 复查异常检查 必要时请相关科室会诊 对症治疗长期医嘱 骨伤科护理常规 分级护理 普食 中医辨证治疗 口服中药汤剂 针灸、推拿 物理疗法 中医特殊疗法 临时医嘱 复查异常检查 必要时请相关科室会诊 对症治疗 停止所有长期医嘱 开具出院医嘱 出院带药主要护理工作按医嘱执行护理措施 生活与心理护理 根据患者病情指导患者的康复和锻炼 配合健康宣教 按医嘱执行护理措施 生活与心理护理 根据患者病情指导患者的康复和锻炼 配合健康宣教 协助办理出院手续 送病人出院 交代出院后注意事项病情变异记录口无口有，原因：12口无口有，原因：12口无口有,原因：12责任护士签名医师签名