子宫内膜良性病变宫腔镜手术临床路径.doc

子宫内膜良性病变宫腔镜手术临床路径
（2016年版）
一、子宫内膜良性病变宫腔镜手术临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为子宫内膜良性病变（ICD10：N85.0/N85.1/N85.9）主要手术为宫腔镜手术（68.12）无宫腔镜手术的禁忌症
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.症状：异常子宫出血，或无症状查体发现，无严重合并症。
2.体征：子宫正常或子宫增大。
3.辅助检查：超声检查。
(三)治疗方案的选择和依据。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.考虑子宫内膜良性病变，有宫腔镜手术指证：
1）异常子宫出血；
2）超声发现宫腔占位；
2.无手术和麻醉禁忌症。
3.术前检查齐全。
4.征得患者和家属的同意。
(四)临床路径标准住院日为≤7天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD10：N85.901子宫内膜病变疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
(六)术前准备1-3天，必须的检查项目。
1.血常规、血型。
2.尿常规。
3.生化检查（电解质、肝肾功能、血糖）、
4.凝血功能。
5.输血相关感染性疾病筛查（如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）
6.心电图。
7．胸部X线检查。
8.超声检查。
9.宫颈癌筛查。
10.阴道感染相关检查。
11.其他情况根据病情需要而定（如血清CA125、hCG等）
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按《抗菌药临床应用指导原则》（国卫办医发[2015]43号）应用预防性抗菌药物。
2.术后48小时内停止使用预防性抗菌药物。
（八）手术日为入院第1-3天。
1.麻醉方式：静脉全麻。
2.止血药物和其他必需用药(包括阿托品、速尿、缩宫素、垂体后叶素等)。
3.术后标本送病理检查：石蜡切片，免疫组化。
（九）术后住院恢复2-4天。
1.根据患者恢复情况及病理结果回报情况决定。
（十）出院标准。
1.患者一般情况良好，无腹痛，阴道出血不多。
2.体温正常，血色素≥8g/L。
（十一）变异及原因分析。
1.因患者阴道出血多，不能进行宫腔镜手术。
2.因患者合并症，导致住院时间延长。
3.术后出血发热、阴道出血多、血色素低等情况，需要治疗和住院观察，导致住院时间延长。
4.病理结果回报为恶性。
5.出现手术并发症。
二、子宫内膜良性病变宫腔镜手术临床路径表单
试用对象：第一诊断为子宫内膜良性病变（ICD10：N85.0/N85.1/N85.9）行宫腔镜手术（68.12）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤7天
时间
住院第1-3天
住院第1-3天
住院第1-3天
主
要
诊
疗
工
作
口 询问病史、体格检查
口 下达医嘱、完善各项检查
口 完成首次病程记录
口 完成入院记录
口 完成初步诊断
口 开始术前准备1-3天
口 上级医师查房及病程记录
口 继续术前准备
口 上级医师查房及病程
口 完成术前小结
口 进行术前讨论
口 向患者及家属交代病情及手术事项
口 签署“手术知情同意书”
口 完成术前准备
口 下达手术医嘱，提交手术通知单
口 麻醉师签署麻醉知情同意书

重
点
医
嘱
长期医嘱
口 二级护理
口 普食
临时医嘱
口 阴道检查
口 阴道上药
长期医嘱
口 二级护理
口 普食
口 若合并内科系统疾病则给予相应治疗
长期医嘱
口 二级护理
口 普食
临时医嘱
口 明日在全麻下行宫腔镜手术
口 术前禁食水
主
要
护
理
工
作
口 按入院流程做入院介绍
口 入院评估
口 进行入院宣教

口 指导患者到相关进行检查并讲明各种检查的注意事项。
口 介绍术前阴道准备内容、目的
口 术前健康宣教
口 提醒患者术前6-12小时禁食水
口 保持夜间病房安静，必要时患者口服镇静药入睡
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
夜班
大夜班
白班
夜班
大夜班
白班
夜班
大夜班

医师
签名

时间
住院1-4日
（手术当日）
住院2-5日
（术后第1-2日）
住院3-7日
（术后第3-4日）
主
要
诊
疗
工
作
口 完成手术治疗
口 抗菌药物预防感染
口 24小时内完成手术记录
口 完成术后病程记录
口 术后查房
口 向患者及家属交代术中情况及术后注意事项
口 医师查房及病程记录
口 抗菌药物预防感染
口 上级医师查房，明确是否出院
口 完成有关出院相关记录
口 向患者交代出院后注意事项
口 医师查房及病程记录
口 上级医师查房，明确是否出院
口 完成有关出院相关记录
口 向患者交代出院后注意事项

重
点
医
嘱

长期医嘱
口 一级护理
口 普食
口 有其它科室相关疾病继续其它科室相关治疗
临时医嘱
口 预防应用抗菌药物
口 按宫腔镜术后护理
长期医嘱
口 二级护理
口 普食
口 有其它科室相关疾病继续其它科室相关治疗

临时医嘱
口 预防应用抗菌药物
口 出院
口 出院日常评估
口 出院带药
长期医嘱
口 二级护理
口 普食
口 有其它科室相关疾病继续其它科室相关治疗
临时医嘱
口 出院
口 出院带药
主
要
护
理
工
作
口 嘱患者术前6-12小时禁食水
口 协助患者做好术前准备
口 术毕回病房，交接患者，了解麻醉及术中情况
口 按医嘱进行治疗
口 随时观察患者病情变化
口 术后心理与生活护理
口 晨晚间护理、夜间巡视
口 晨晚间护理、夜间巡视
口 术后健康教育
口 协助办理出院手续

口 术后健康教育
口 协助办理出院手续

病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
夜班
大夜班
白班
夜班
大夜班
白班
夜班
大夜班

医师
签名