子宫内膜良性病变宫腔镜手术临床路径.doc

子宫内膜良性病变宫腔镜手术临床路径（2016年版）一、子宫内膜良性病变宫腔镜手术临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为子宫内膜良性病变（ICD10：N85.0/N85.1/N85.9）主要手术为宫腔镜手术（68.12）无宫腔镜手术的禁忌症（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.症状：异常子宫出血，或无症状查体发现，无严重合并症。2.体征：子宫正常或子宫增大。3.辅助检查：超声检查。(三)治疗方案的选择和依据。根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.考虑子宫内膜良性病变，有宫腔镜手术指证：1）异常子宫出血；2）超声发现宫腔占位；2.无手术和麻醉禁忌症。3.术前检查齐全。4.征得患者和家属的同意。(四)临床路径标准住院日为7天。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD10：N85.901子宫内膜病变疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。(六)术前准备1-3天，必须的检查项目。1.血常规、血型。2.尿常规。3.生化检查（电解质、肝肾功能、血糖）、4.凝血功能。5.输血相关感染性疾病筛查（如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）6.心电图。7胸部X线检查。8.超声检查。9.宫颈癌筛查。10.阴道感染相关检查。11.其他情况根据病情需要而定（如血清CA125、hCG等）（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按抗菌药临床应用指导原则（国卫办医发201543号）应用预防性抗菌药物。2.术后48小时内停止使用预防性抗菌药物。（八）手术日为入院第1-3天。1.麻醉方式：静脉全麻。2.止血药物和其他必需用药(包括阿托品、速尿、缩宫素、垂体后叶素等)。3.术后标本送病理检查：石蜡切片，免疫组化。（九）术后住院恢复2-4天。1.根据患者恢复情况及病理结果回报情况决定。（十）出院标准。1.患者一般情况良好，无腹痛，阴道出血不多。2.体温正常，血色素8g/L。（十一）变异及原因分析。1.因患者阴道出血多，不能进行宫腔镜手术。2.因患者合并症，导致住院时间延长。3.术后出血发热、阴道出血多、血色素低等情况，需要治疗和住院观察，导致住院时间延长。4.病理结果回报为恶性。5.出现手术并发症。二、子宫内膜良性病变宫腔镜手术临床路径表单试用对象：第一诊断为子宫内膜良性病变（ICD10：N85.0/N85.1/N85.9）行宫腔镜手术（68.12）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7天时间住院第1-3天住院第1-3天住院第1-3天主要诊疗工作口 询问病史、体格检查 口 下达医嘱、完善各项检查口 完成首次病程记录口 完成入院记录口 完成初步诊断口 开始术前准备1-3天口 上级医师查房及病程记录口 继续术前准备口 上级医师查房及病程口 完成术前小结口 进行术前讨论口 向患者及家属交代病情及手术事项口 签署“手术知情同意书”口 完成术前准备口 下达手术医嘱，提交手术通知单口 麻醉师签署麻醉知情同意书重点医嘱长期医嘱口 二级护理口 普食临时医嘱口 阴道检查口 阴道上药长期医嘱口 二级护理口 普食口 若合并内科系统疾病则给予相应治疗长期医嘱口 二级护理口 普食临时医嘱口 明日在全麻下行宫腔镜手术口 术前禁食水主要护理工作口 按入院流程做入院介绍口 入院评估口 进行入院宣教口 指导患者到相关进行检查并讲明各种检查的注意事项。口 介绍术前阴道准备内容、目的口 术前健康宣教口 提醒患者术前6-12小时禁食水口 保持夜间病房安静，必要时患者口服镇静药入睡病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班夜班大夜班白班夜班大夜班白班夜班大夜班医师签名时间住院1-4日（手术当日）住院2-5日（术后第1-2日）住院3-7日（术后第3-4日）主要诊疗工作口 完成手术治疗口 抗菌药物预防感染口 24小时内完成手术记录口 完成术后病程记录口 术后查房口 向患者及家属交代术中情况及术后注意事项口 医师查房及病程记录口 抗菌药物预防感染口 上级医师查房，明确是否出院口 完成有关出院相关记录口 向患者交代出院后注意事项口 医师查房及病程记录口 上级医师查房，明确是否出院口 完成有关出院相关记录口 向患者交代出院后注意事项重点医嘱长期医嘱口 一级护理口 普食口 有其它科室相关疾病继续其它科室相关治疗临时医嘱口 预防应用抗菌药物口 按宫腔镜术后护理长期医嘱口 二级护理口 普食 口 有其它科室相关疾病继续其它科室相关治疗临时医嘱口 预防应用抗菌药物口 出院口 出院日常评估口 出院带药长期医嘱口 二级护理口 普食口 有其它科室相关疾病继续其它科室相关治疗临时医嘱口 出院口 出院带药主要护理工作口 嘱患者术前6-12小时禁食水口 协助患者做好术前准备口 术毕回病房，交接患者，了解麻醉及术中情况口 按医嘱进行治疗口 随时观察患者病情变化口 术后心理与生活护理口 晨晚间护理、夜间巡视口 晨晚间护理、夜间巡视口 术后健康教育口 协助办理出院手续口 术后健康教育口 协助办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班夜班大夜班白班夜班大夜班白班夜班大夜班医师签名