胃癌护理计划.doc

胃癌常见的护理问题（23)有：疼痛；有感染的危险；有口腔黏膜改变的危险；营养失调：低于机体需要量；体液不足；活动无耐力；预感性悲哀;知识缺乏;清理呼吸道无效；潜在并发症肺不张、出血、吻合口瘘 、吻合口梗阻、胃排空障碍、倾倒综合征；部分生活自理缺陷；完全胃肠外营养支持（TPN)和完全胃肠内营养支持（TEN）。常见护理问题包括：营养失调:低于机体需要量;有感染的危险；有腹泻的可能；有误吸的危险；有空气栓塞的危险;有体液过多的危险;知识缺乏：管饲操作方法及注意事项。疼痛 【定义】个体经受或叙述有严重不适或不舒服的感觉。【相关因素】1. 肿瘤浸润性生长或膨胀性生长。2. 与炎症剌激、手术切口有关。 【主要表现】开始仅有上腹部饱胀不适,进食后加重,继之有隐痛不适,偶呈节律性溃疡样胃痛，最后疼痛持续而不能缓解。肿瘤穿透人胰腺可出现剧烈而持续性上腹痛并放射痛。体征：上腹部偏右有压痛.【护理目标】1。病人疼痛降至在最低限度。2.主诉疼痛减轻。【护理措施】1. 提供一个安静的环境，给予舒适的体位，保证病人得到足够的休息。2. 观察病人疼痛的部位、性质及持续时间。3. 分散病人的注意力，如听音乐、看书报等.4. 遵医嘱给予止痛剂，如度冷丁等。5. 剧烈疼痛时及时报告医生。【重点评价】疼痛减轻的程度。有感染的危险【相关因素】 血肿、异物、全身抵抗力低下和放疗、化疗造成的免疫及骨髓抑制等因素均属感染的诱发因素。【主要表现】 1. 术后34天，切口疼痛加重。2. 疼痛减轻后又加重，并伴有体温升高、脉搏加速、白细胞计数增高。3. 局部有红、肿、热合压痛等典型体征。【护理目标】插入引流管期间病人各项生命体征正常，无感染发生.【护理措施】1. 手术后要注意观察患者的生命体征，特别是体温的变化.如果患者体温升高，且伤口疼痛，则提示伤口发生感染.2. 保持伤口干燥.伤口渗血或渗液过多，污染敷料，应通知医生及时更换敷料。3. 发现患者的手术切口长期不愈合，并有感染，应到医院在无菌的条件下行伤口切开治疗，以清除伤口内的异物。 促进肉芽组织的生长，使切口愈合.4. 为患者提供良好的环境，不要让过多亲友探视。保证患者能有充分的休息和睡眠，必要时可以应用镇静剂,同样也避免了交叉感染。5. 要加强患者手术后的营养摄入。增加机体的免疫力，促进伤口愈合。【重点评价】1、 病人伤口局部有无感染征象。2、 病人是否显示正常的体温。病人中性粒细胞在正常范围。有口腔黏膜改变的危险【相关因素】与术后禁食、水有关【主要表现】口腔异味口腔溃疡病人主诉口腔不适、进食时疼痛。【护理目标】病人口腔清洁、无不适感，口腔粘膜完整【护理措施】1. 术后常规口腔护理，并观察口腔黏膜有无溃疡 2. 保持口腔湿润,使用口唇润滑剂 3. 黏膜破溃者,给予漱口液含漱，使用无刺激性牙膏 4. 向病人介绍口腔卫生保健知识【重点评价】1. 病人口腔是否清洁、无异味、粘膜是否完好。2. 病人是否自觉洁口或配合口腔护理.营养失调：低于机体需要量【定义】非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足,不能满足机体代谢需要的状态.【相关因素】1. 与机体代谢率增高、术后禁食、胃肠吸收功能障碍有关.2. 消化道对化疗的反应。依据：消瘦、贫血、低蛋白血症。【主要表现】1. 消瘦，体重进行性下降。2. 皮肤弹性差,粘膜干燥。【护理目标】病人体重维持在基础水平。【护理措施】1. 给予高蛋白、高碳水化合物、高维生素及易消化的饮食。2. 提供清洁、干净的环境，并增加食物的色、香、味,增进食欲.3. 让病人了解充足的营养对疾病的支持和恢复有重要作用，并鼓励病人进食.4. 对进食困难者，多采取静脉高热量来补充营养，如白蛋白、脂肪乳剂等。5. 禁食期间应补液，并记录出入量,防止水电解质失衡。6. 监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值。【重点评价】1. 病人体重是否增加。2. 皮肤、粘膜的温度、湿度及弹性.体液不足【定义】个体所经受的血管的、细胞间的或细胞内的脱水状态。（没有禁食的个体处于血管内、细胞间质或细胞内的脱水状态）。【相关因素】1. 胃肠减压，禁食，出汗较多。2. 液体摄入不足。【主要表现】1. 精神萎靡、多汗、脉速、心率快。2. 皮肤弹性差、脱水貌。3. 尿量减少、尿色深黄。4. 呕吐频繁、呕血、黑便.5. 血压下降，脉压变小，出冷汗、面色苍白，甚至休克。【护理目标】病人维持正常的体液平衡,表现为生命体征平稳，尿量大于30ml/h.【护理措施】1. 密切监测生命体征. 2. 遵医嘱给予静脉输液，根据病情及时调整输液速度，保持静脉输液通畅。3. 认真记录引流量和性质。准确记录24小时24小时出入量.4. 监测血浆电解质水平.【重点评价】1. 生命体征是否平稳。2. 有无电解质紊乱。3. 出入水量是否平衡.4. 尿量、尿比重是否正常。活动无耐力【定义】个体处于在生理能力降低，不能耐受日常所希望或必要的活动的状态.【相关因素】1. 疼痛，虚弱/疲乏。2. 与手术后处于负氮平衡期，体力未恢复有关。【主要表现】1. 主诉眩晕、眼花、四肢无力。2. 活动后感气促、呼吸困难、胸闷、胸痛、出汗多等。3. 活动量减少，活动持续时间缩短。4. 日常生活自理能力下降，表现为下床活动、入厕、个人卫生等行动困难。【护理目标】1. 病人在帮助下可下床活动。2. 在交替进行活动和休息时不感到疲倦.3. 日常生活自理能力恢复正常，如入厕、个人卫生等。【护理措施】1. 嘱病人减少活动，并充分卧床休息，尤其是在下床活动前或吃饭前,以保存体力.2. 根据病人的需要，把常用的日常用品置于病人容易取放的位置。3. 根据病人入厕或外出检查时有人陪同，并协助其生活护理.4. 根据病情与病人共同制定适宜的活动计划，以病人的耐受性为标准，逐渐增加活动量。5. 教会病人对活动反应的自我监测:生命体征的变化.6. 有无头晕、眼花、疲乏、晕厥等。7. 有无气促、呼吸困难、胸闷、胸痛、出汗等。【重点评价】1. 病人的自理能力是逐渐增加。2. 对活动后的反应。预感性悲哀【相关因素】1. 疾病晚期。2. 预感绝望。【主要表现】1. 沉默寡言,不吃不喝，伤心哭泣。2. 有自杀念头，拒绝与人交谈和交往。3. 不能配合治疗和护理计划。【护理目标】1. 病人表达其悲哀情绪。2. 能参与社交活动。3. 能配合治疗和护理计划.【护理措施】1. 给予耐心、细致的护理,关心体贴病人，取得病人的信赖。2. 经常与病人交谈，并提供一个安全、舒适和单独的环境,让病人表达悲哀情绪。3. 在病人悲哀时,应表示理解，并维护病人的自尊。4. 以临床上一些成功的病例,鼓励病人重新鼓起生活的勇气.5. 鼓励病人或家属参与治疗和护理计划的决策制定过程。6. 寻求合适的支持系统.7. 建议单位领导或同事给予关心.8. 鼓励家属成员进行安慰，必要时陪伴病人。【重点评价】1. 病人能否表达自己的悲哀。2. 能否参与社交活动.3. 能否配合各种治疗和护理。知识缺乏【定义】个体处于对有关疾病或治疗计划的认知或技能不足的状态。【相关因素】与病人及家属缺乏胃癌手术、康复知识有关。【主要表现】1. 主诉缺乏胃癌的医护关知识和技能，并寻求信息；2. 对目前健康状态有不正确的认识和感受；3. 没有正确地执行医生的医嘱、医护人员的要求和指导；4. 不能正确地对待各项检查、化验结果；5. 表现出因缺乏知识而引起的心理反应，如焦虑、不安、抑郁、冷漠、愤怒、激动、躁狂等.【护理目标】1. 病人能叙述术前注意事项.2. 病人能说出术后护理知识。【护理措施】知识缺乏(特定的）：有关术前方面的知识1病人讲解手术方式2向病人讲解术后的注意事项：（1） 腹部切口（其大小和位置取决于手术的种类），均有敷料覆盖。（2） 腹腔引流,其目的是引流出手术创面的渗出（3） 静脉输液，其目的是在肠蠕动恢复前补充液体和电解质,肠蠕动常在术后7296h内恢复（4） 胃肠减压，其目的是抽吸胃内液体和气体，防止腹胀，恶心，呕吐.（5） 早期活动，若无特殊情况，可在手术后第一天下床活动,可预防肺不张和静脉血栓形成，预防术后组织粘连。（6） 多翻身,咳嗽和深呼吸，以预防肺不张，痰液堆积，避免引起肺炎，术前指导病人通过按压伤口进行有效的咳嗽，并且让病人演示。（7） 疼痛的护理.让病人参与疼痛的护理，并选择病人认为有效减轻疼痛的方法。知识缺乏(特定的)：有关术后知识方面1指导病人进行伤口护理（1） 观察切口敷料情况及切口愈合情况.（2） 切口拆线后用无菌纱布覆盖,让纱布自行脱落.（3） 可以淋浴。（4） 在腹部伤口愈合前不要开车。3指导病人合理进食（1） 术后禁食,待肠鸣音恢复，肛门排气,胃管拔除后可根据医嘱予少量饮水，流质过渡到半流质饮食。（2） 指导患者少量多餐,饮食要营养丰富，高蛋白、高热量、富含维生素和容易消化。忌产气、生冷、粗糙、刺激性大的食物,保持大便通畅。4向病人讲解需进一步治疗的必要性(如化疗.放疗.免疫治疗）。5向病人解释肠功能将在术后2 3周内恢复至术前水平，通常在病人恢复正常的生活规律和饮食之后恢复.6告诉病人若出现以下症状/体征时应及时告知:发烧大于380，伤口引流有异味，切口红肿或有异常疼痛,腹胀，停止排气排便.【重点评价】病人及家属是否了解相关护理知识。清理呼吸道无效【定义】个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态.【相关因素】与术后疼痛不敢咳嗽有关。【主要表现】1. 病人呼吸音异常，呼吸频率或深度的变化；2. 氧饱和度异常或自觉气促,呼吸增块；3. 肺部有啰音或痰鸣音;4. 无效的咳嗽和有痰或无痰的咳嗽，紫绀、呼吸困难等。【护理目标】病人呼吸道保持通畅，表现为:1. 呼吸音清，呼吸正常。2. 皮肤颜色正常。3. 经治疗和深呼吸后能有效地咳出痰液.【护理措施】1. 保持室内空气新鲜，室温在1822，湿度在5060每日通风2次，每次1520分钟，并注意保暖。2. 给予吸氧，指导加强呼吸功能锻炼。3. 指导病人如何有效的咳嗽.4. 协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。5. 如果咳嗽无效，必要时吸痰.6. 遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。7. 遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用。8. 做口腔护理,Q4h或必要时。9. 指导病人经常交换体位，如下床活动，至少2小时翻身一次。【重点评价】病人两肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性质。潜在并发症-肺不张【相关因素】1. 与肺部炎症 有关.2. 与细支气管分泌物阻塞有关。【主要表现】1. 听诊呼吸音减弱或消失。2. 大范围肺不张出现呼吸气促。3. X片检查有阳性发现.【护理目标】病人未发生因护理不当所致肺不张。【护理措施】1. 术前嘱病人戒烟，注意防止感冒。2. 术前指导病人训练咳嗽排痰和深呼吸方法.3. 术后协助病人翻身，每2小时1次，并扶其坐起拍背咳嗽，协助病人排痰.4. 注意观察和评估有无呼吸音减弱，病人呼吸困难的表现。5. 痰多不易咳出给与雾化吸入,每天2次，必要时行鼻导管吸痰，保持呼吸道通畅。6. 术后嘱病人吹气球，每天34次，每次以能耐受遵医嘱给抗生素，及时治疗肺部感染。【重点评价】1. 听诊双肺呼吸音是否对称，清晰与否.2. X片示有无阻塞性肺不张.潜在并发症出血【相关因素】1. 溃疡型胃癌。2. 化疗后骨髓抑制.【主要表现】易发出血现象,大便隐血试验阳性。【护理目标】1. 无出血现象发生.2. 及时发现出血的征象。3. 有效循环血量充足，心输出量正常，病人表现为生命体征平稳.【护理措施】1. 给予高热量易消化饮食，避免过冷、过热、粗糙、辛辣食物及刺激性饮料,如浓茶、咖啡等。2. 监测有无出血症状，如黑便、呕血等。3. 若病人出现出血症状,安慰病人保持镇静，并及时清理床旁血迹，倾倒呕吐物或排泄物，避免不良刺激，消除紧张情绪.4. 出血量大时,暂予禁食.5. 观察呕血、黑便的性质、颜色、量、次数及出血时间。6. 监测血压、脉搏、呼吸、尿量、血红蛋白值等指标。7. 遵医嘱测定血型、交叉配血，并迅速建立静脉通路输液、输血，以补充血容量。8. 遵医嘱给予制酸剂和止血剂，如洛赛克、立止血等.【重点评价】1. 病人有无出血现象.2. 血压、脉搏、尿量、血红蛋白、血细胞比容等指标.潜在并发症-吻合口梗阻【相关因素】术后吻合口周围水肿，癌肿侵犯吻合口【主要表现】表现为上腹部饱胀,恶心,呕吐等护理目标】1. 无吻合口梗阻发生.2. 及时发现吻合口梗阻的征象.【护理措施】1. 向病人详细解释术后产生梗阻的原因2. 描述吻合口梗阻的表现，以便病人能及时向医护人员反馈信息。3. 如发现病人有梗阻症状时,及时报告医生，给予胃肠减压4. 必要时做好手术前准备工作【重点评价】病人能了解梗阻原因，临床表现。 潜在并发症吻合口瘘【相关因素】吻合口血运欠佳，张力过大，愈合不良【主要表现】腹引管引出胆汁样或粪性液体.【护理目标】3. 无吻合口瘘发生。4. 及时发现吻合口瘘的征象。【护理措施】1. 向病人说明并发症产生的原因及临床表现。2. 注意观察腹部切口情况，有无渗液，渗血，观察腹腔引流液质，量3. 如发现吻合口瘘，应及时报告医生4. 保持负压器通畅，持续负压引流,观察引流量,性质，并做好记录5. 遵医嘱给予静脉输液，维持水，电解质,酸碱平衡，准确记录24小时出入量6. 给予肠内营养支持7. 静脉给予高能量液体8. 注意保持瘘口周围皮肤的清洁，干燥9. 遵医嘱给予有效抗生素控制感染【重点评价】吻合口瘘的处理效果,瘘口周围皮肤的完整性，肠内外营养支持的效果。潜在并发症胃排空障碍【相关因素】与手术切除了胃或十二指肠的起搏点，迷走神经干损伤有关【主要表现】发生在术后1周以后，可表现为上腹部饱胀、钝痛和呕吐,呕吐物含胆汁和食物。【护理目标】能及时发现患者出现的并发症。【护理措施】1. 胃肠减压、禁食、营养支持,温盐水洗胃等。2. 胃镜检查明确诊断，还可以将营养管置人空肠行肠道营养支持。3. 必要时做好手术前准备工作.【重点评价】胃排空功能情况。潜在并发症倾倒综合征【相关因素】与胃切除术范围有关。【主要表现】表现有上腹饱胀、痉挛性腹痛、恶心、呕吐、腹鸣、嗳气随之出现腹泻；并有血管舒缩障碍症状如心悸、眩晕、头痛、面色苍白、口干多汗、体位性低血压等。【护理目标】能处理、预防患者出现的并发症。【护理措施】宣教患者少食多餐，进低糖类,高蛋白，高纤维的干食；餐时限制进水，可在餐间饮用，避免高糖，过咸食物.进食后平卧2030min，可以减慢食物的推进，并预防或减轻症状的发生。【重点评价】病人能了解倾倒综合征临床表现并预防。部分生活自理缺陷【定义】个体处于运动功能或认知功能受损，引起进行五种自理活动的能力降低的状态,如:病人处于一种自己没有能力进食或完成活动的状态，自己进行或完成沐浴、卫生活动的能力受损,不能自己穿上或脱下必要的衣服；不能自己戴上或摘下衣服上的附件;不能系紧衣服；不能维持令人满意的外表；自己完成入厕活动能力受损。【相关因素】与24小时持续输液及留置胃管有关。【护理目标】患者输液、卧床期间生活需要得到满足。【护理措施】1. 评估患者自理程度、自理缺陷的原因及进行日常生活活动的能力;2. 经常巡视病房，询问患者需要，及时帮助解决；3. 将信号灯及常用物品放在患者易拿取的地方；4. 协助患者床上排尿、排便,便后洗手；5. 协助患者床上洗头、洗漱、更衣.修剪指甲等;6. 保持床单位清洁、平整,更换已污染的被服；固定好输液针头、胃管,协助患者在床上更换体位。【重点评价】患者主诉输液期间生活需要得到满足,对护士工作表示满意、感谢。营养失调：低于机体需要量 【相关因素】 1 机体代谢亢进。 2 胃肠功能紊乱，即消化吸收障碍。 【主要表现】 1 病人体重下降，低于标准体重20%以上。 2 摄入的食物量为相对或绝对不足。 3 病人皮肤弹性降低,三头肌皮褶厚度、上臂中围值均小于正常值的60. 4 血清总蛋白、白蛋白、铁蛋质及血红蛋白值均低于正常。 【护理目标】 1 病人了解营养不良的原因。 2 病人皮肤弹性、肌肉厚度及体重均逐渐增加至正常. 3 病人血清总蛋白、白蛋白等值正常。 【护理措施】 1 根据病人病情，准确评估营养状况。 2 准确记录病人摄入的饮食量。 3 病情允许或能经口进食者,应向病人宣传营养知识，鼓励并协助病人多进食，以补足营养。 4 注意食物色、香、味及质应俱全，以增进食欲. 5 管饲喂食护理应注意：喂食时抬高头部15-30度.喂食前回抽胃液,确定管道在胃内才注入食物。每次喂食前后以20mL生理盐水或温开水冲洗管道,以保持管道通畅.食物、药物宜磨碎后用水稀释经管道注入，以免堵塞胃管。管饲液应温度适宜（3840度）、量适中(每次注入1.47kPa(15cmH2O)。 【护理目标】 1 病人不发生体液过多. 2 病人能讲述心脏负荷过重的表现。 【护理措施】 1 评估病人心功能状况,测定CVP，每46小时1次，以设定输注速度与量. 2 准确记录24小时出入水量。 3 控制TPN液输注速度，一般从慢渐快,以病人能耐受及出入量平衡为原则。 4 向病人宣教TPN输注过快的不良后果,以使其配合. 5 严密观察病人病情，如有烦躁不安、气急、心率加快、呼吸困难、咯粉红色血性泡沫痰,应立即报告医师及时处理。 6 若病人发生体液过多的征象，应采取如下措施：严密监测心电图、心率、脉搏、CVP及血压变化，准备西地兰、速尿等强心、利尿急救药物,随时遵医嘱应用；病人取坐位或半坐卧位，以减轻呼吸困难与肺水肿症;吸入经50%酒精湿化的氧气,以减轻肺水肿;注意保护水肿部位皮肤,防止擦破感染。 【重点评价】 1 TPN输注速度。 2 病人在输注TPN液过程中有无心脏负荷过重的表现。 知识缺乏：管饲操作方法及注意事项 【相关因素】病人从未经历过此方面治疗。 【主要表现】 1 病人向医护人员寻求管饲方面知识. 2 不能积极配合管饲操作。 【护理目标】 1 病人或家属能接受管饲法。 2 病人或家属能主动参与并于出院前学会管饲操作护理。 【护理措施】 1 向病人或家属提供管饲喂食基本知识： (1）妥善固定鼻饲管，不要随意脱出。 （2）合理配制无渣食物。 （3）食物保持无菌、不污染。 (4）食物适宜温度为30-40. （5）喂食前、后用1020mL温开水冲洗管道。 (6）取半坐卧位或坐位喂食。 （7）每次注食不宜太快，量不宜超过200mL。 2 教会病人自行动手操作喂食方法，护士示范，病人或家属演示，至符合操作要求为止。 3 指导病人或家属管饲操作注意事项，预防管饲并发症发生：注食前确定胃管是否在胃内，只有证实在胃内才能注入流质。边注食边观察病人有无呛咳等现象发生，如有急剧呛咳，应立即停止注食,以防误吸。 【重点评价】 1 病人自理能力如何。