三好一满意汇报材料(改).doc

成都市第五人民医院
“三好一满意”活动
检查汇报材料
以优质服务促内涵建设
以医疗质量促品质提升
成都市卫生局:
今年以来,我院认真贯彻落实卫生部《关于在全国医疗卫生系统开展
“三好一满意"活动的通知》和市卫生局《2012年成都市卫生系统开展
“三好一满意"活动方案的通知》精神, 深入实施“抓质量、提内涵、
促服务"的三好一满意活动，始终坚持 “以病人为中心”的工作宗旨，
进一步健全医疗质量管理与控制体系，全力以优质服务促进医院的内涵建
设，以医疗质量促进医院的品质提升，在医疗质量提高、医院品质提升、
医院服务改进上取得了明显成效。
现将主要工作情况汇报如下：
一、整合组织资源，全面推进“三好一满意"活动开展
医院党政班子把开展“三好一满意”活动作为落实公立医院公益
性、提高社会满意度的重要抓手，成立了以院长为组长，党委书记、
纪委书记为副组长的活动领导小组。制定了详细的活动方案，形成了
由“一把手"负总责，班子成员分工负责,各职能部门各负其责，干
部职工广泛参与的工作格局，为我院深入开展“三好一满意”活动提
供了强有力的组织保障.
（一）组织保证.就工作目标、活动范围、工作任务、实施步骤

做出了明确要求，并将考核评分细则按责任分解落实到各相关科室。
（二）开展学习、贯彻。医院多次召开“三好一满意”动员大会
及工作安排部署大会，通过宣传动员、誓师大会、职工千人大签名、
演讲，通过医院网站、院刊、院报、宣传栏、医院开放日等各种载体
积极开展宣传，在全院营造浓厚的活动氛围，提升职工认识，强化职
工观念，引导和带动职工积极参与活动.
二、固化运行机制，落实“三好一满意”活动方案
（一）全面实施持续改进、提升医疗质量,做到“质量好”。
1。进一步完善质量与安全控制体系。制定了《医疗质量持续改
进工作方案》,通过“医疗质量管理基金”、“医疗安全管理基金”的
杠杆作用,加大了院科两级层面的监管力度；同时增设单项奖励制
度、增设临床科室医疗秘书等举措完善质量与安全控制体系；诊疗小
组积极落实质量与安全管理的持续改进任务，逐步推动院科质控向专
科质控评价体系发展;通过建立专科质量数据库，对医疗质量与安全
的核心数据及时统计、分析原因，落实改进措施,保证医疗质量与安
全的持续改进.
2.进一步落实医疗核心制度管理。相继开展了院长大查房、医
疗查房评比、病案点评、质量管理系统追踪和个案追踪活动等，对医
疗服务与质量管理中的薄弱点及时追踪整改，对暂不能解决的问题，
提出持续整改落实计划,逐步组织实施，有效地推动质量的持续改
进。
3.进一步加强医疗技术管理。全面修订了《医疗技术管理制
度》；清理一类医疗技术6000余项、二类医疗技术17项；建立健全

医疗技术准入和管理制度，建立医疗技术风险预警机制,对手术、麻
醉、内窥镜等高风险技术进行了分级授权管理，对二类医疗技术进行
了审核报批；加强医师专业技能的培训考核、开展以手术操作和疑难
病症收治为线索的医师成长记录,为医生能力授权建立基础，逐步实
现对医师资质授权的动态管理。
4。进一步落实临床路径与单病种质量管理.作为医疗质量持续
改进的重点项目，医院修订了《临床路径管理方案》,进一步明确临
床路径管理要求和奖惩措施;通过多部门大力协作,加强了医师、护
士培训，新增11个临床路径病种。目前全院共开展 24个临床路径
试点病种，5个单病种质量管理病种，其中15个临床路径病种完成
与信息平台的对接。切实发挥提高医疗质量、缩短平均住院日,推动
医院整体管理水平的作用。
5。进一步落实处方和医嘱点评制度。坚持执行处方和医嘱点评
工作，使我院门诊处方的合格率进一步提高，健全我院药事绩效考核
制度,将毒麻药品管理、处方和病历检查、临床小药柜的检查、抗生
素的合理使用、围术期抗菌药物的使用、药物不良反应监测等纳入考
核内容,促进住院各科的DDD值逐步达到要求，Ⅰ类切口抗生素的合
理使用及使用率进一步下降。完善了临床药学工作制度，切实做好临
床药师下临床工作，积极参与临床会诊，疑难危重病例讨论等;利用
信息系统完善药房处方和医嘱审核系统,真正做到药师审方调配发放
更加安全快捷。
6。完善医疗安全不良事件控制制度与工作流程.医院制定主动
报告医疗安全不良事件的制度与工作流程，建立奖惩机制，设立由医

务部直管的医患纠纷处理部门，加强医务人员的培训,及时对医疗不
良事件进行预警、干预。
7。加强医院感染控制管理。医院感染管理实施了一系列持续整
改措施，对建筑布局的问题已在新建筑中加以改进,增设了监护室的
隔离病房;强化了多重耐药菌感染的管理和培训;完善了细菌、耐药
菌监测； 目标性监测 、手术部位感染、三管监测等已通过信息软件
管理；规范了二类环境的消毒记录;修缮了医废暂存地.强化落实感
控培训 ，提高职业防护水平，开展了 “感染暴发"、“传染病应急演
练"的实战演练，提高预防医院感染暴发的综合能力.
8.积极组织无偿献血。医院成立了一支无偿献血队伍，多次组织
参加无偿献血，医院荣获无偿献血先进单位称号;建立了区域内血液
应急保障机制,同时成分输血率达100％，保证了临床用血安全，提
高科学合理用血水平；目前正在稳步推行自体血回输等血液保护技
术。
9。积极落实对口支援。按照省厅和市卫生局对口支援新要求，我
院除对口支援甘孜州乡城县医院、雅安市宝兴县医院、成都市锦江区
狮子山社区卫生院和成都市锦江区成龙社区卫生院外,新增加了乐山
市夹江县医院，同时对阿坝县医院和甘孜州道孚县医院实行一对一的
帮扶。先后免费接收上述医院的进修人员数十名、给予设备设施、资
金援助共计数10万元.两年来共派出3支医疗队、外科医师11人、
内科医师5名、护理及医技人员8名进行对口帮扶，共诊治3345名
患者、实施手术100例、开展专业知识讲座33次.我院的对口支援
工作得到当地群众及上级主管部门的好评，收到受援医院锦旗两面.

（二）以文化引领服务水准提升，做到“医德好、服务好”。
1。打造医院文化，促进医务人员人文精神提升。以着力推进医护
人员的内心回归和人文精神提升为出发点，医院有目标、有计划在文
化理念、人文素养、团队观念和制度规范上进行推进和培养,努力从
病本位医疗转换到人本位医疗。
医院相继开展了理念和宗旨征集、发展形势分析、评审动员、管
理讲评、科室管理分享、先进员工评选、十佳护士长评选、优秀护士
评选、道德模范医生评选、优秀科主任评选、优秀党员评选、先进党
员示范岗评选、廉政书画展、廉政建设大家谈、职工拓展训练、职工
运动会、文艺汇演、演讲比赛、技能操作比赛、道德讲堂等活动；修
订了《医院规章制度》、制订了《员工手册》；邀请国内知名专家，就
“执行力”、“医患沟通"、“人性化管理"等内容对职工进行专题培
训；开展了“创百姓满意医院"活动、“假如我是患者”的换位思考
活动以及“读一本好书、出一个好主意、办一件实事”的“三个一”
活动;同时，进一步规范和更换了医院标识系统、整治和美化了院内
环境、实施了医疗服务流程再造；开展了护士节、医师节慰问、三十
年护龄职工的慰问以及职工生日、生病的慰问等关爱职工活动，把医
院文化、医院精神贯穿于管理工作、医疗工作和服务工作的始终，通
过有形的载体和有效的形式，升华了职工精神境界，凝聚了人心，鼓
舞了干劲，让我院“精医重德、和谐包容"的院训、“尚德馨、求技
精、奉爱心"的医院精神、“救死扶伤、关爱生命”的办院宗旨、“无
微不至的关怀、无处不在的微笑”服务观融入职工心灵,倾力打造五
医院的团队精神,不断推进医院的快速发展和可持续发展.

2。强化医德教育，加强风险防控,优化执业行为. （1）进一步加大医德医风教育力度。通过科联会学习、邀请专
家医德医风专题培训、组织全院职工学习法律法规、不良事件典型案
例教育、开展“廉政文化进医院”系列活动、签署《廉政廉洁承诺
书》等，增强医务人员依法执业意识，引导全院医务人员树立良好的
医德医风，树立高尚的道德情操。
（2）进一步制定完善医德医风制度规范。认真抓好医德考评制
度的落实,细化工作指标和考核标准,落实卫生技术人员定期考核制
度,每年对全院职工进行医德医风考评,并将考评结果存入个人医德
医风档案，与绩效挂钩，进一步规范了医务人员执业行为。
(3)进一步加强廉政风险防控机制建设.医院成立了廉政风险
防范管理工作领导小组，制定了《廉政风险防范管理实施方案》,明
确了风险防控责任人及职责，积极查找防控风险点,制定风险防范措
施。根据不同风险点制定相应的防控措施；完善监督制约机制，制定
了《关于对收受“红包”、回扣的管理制度》、《廉洁行医监控及定期
检查制度》、《禁止利用信息系统进行“统方”等违规违法行为的管理
规定》等监督制度；坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风,严
肃行业纪律；坚持实行《廉政告知书事项制度》、《药品医疗器械公开
接待日制度》，与各药品、设备器械等销售商签订《廉政承诺书》，防
范和遏制医药购销中的不正之风。
3.优化就医流程,开展贴心服务，提升服务水准。 （1)以病人为中心全面开展预约诊疗服务。在原有电话预约、
网络预约、出院预约、现场预约、自助预约的基础上，新增设了

12580移动手机用户预约以及大型检查、特殊检验预约等，提高了我
院病人预约率（目前预约率达到86.1％)，节约了患者时间成本和经
济成本，提升了病人满意度。
(2）进一步优化就医环境和流程.在医院管理、质量控制、信
息技术及后勤保障等方面进行了系列的流程优化，如对门诊挂号收费
室、药房、B超室实行弹性排班及错峰排班，有效分流高峰时段病员
拥堵现象；实施儿科延时门诊、代院长办公岗、门诊协调岗、门诊大
厅志愿者服务、成立门诊采血中心等方便了患者就医；完善急诊分诊
工作、开放专用急诊挂号窗口，设立急诊挂号系统；建立门诊多科联
合会诊；设备科建立医院内部物流套表，由库房自行配送物资到临床
科室； 大内科、大外科、医务部与病案室共同监管床位使用率，对临
床超长住院日病例进行分析， 有效缩短平均住院日;全面推行检验检
查报告及时发放制度，在确保患者隐私的前提下，合理安排节假日门
急诊和住院医疗服务；完善医院标识和就诊流程引导系统；推进医院
信息化建设,减少不必要的重复检查；医保实行门诊特殊疾病专科管
理，专设了门特窗口，医保审批和财务缴费合并办公，方便患者预交
费、刷卡、记账等一站式服务等等，全面为患者就医院提供方便。
（3）全面开展优质护理活动,提升护理水平.在全院25个护理
单元全面开展了优质护理服务,目前开展率达到100%.通过制定优
质护理服务方案,明确目标，落实责任;通过实施责任制整体护理、
强化低年资护士的培训，改良实施APN排班、创新和培养专科护理服
务能力，建立伤口、造口、糖尿病服务小组等,为患者提供安全、全
面、全程、连续的护理服务。护理满意率由90.4%提升到99。46％.

（4）推行同级医疗机构检查、检验结果互认。按照《关于加强
医疗质量控制中心建设推进同级医疗机构检查结果互认工作的通知》
（卫办医政发［2010］108号）的要求，我院在加强医疗质量控制的基础
上，大力推进同级医疗检查、检验结果互认工作,促进合理检查，降
低患者就诊费用。
（5）深入开展“志愿服务在医院”活动.由团委组建的“志愿
者服务队”深入学校、社区、乡镇等地开展义诊、健康咨询、健康教
育等活动，同时联合高校志愿者针对我院门诊大厅上午病人就诊高峰
的现象，每周一至周五上午安排2—3名志愿者为门急诊患者提供导
医、排队、咨询、护送、陪检、指导病人使用自助机打印检验报告
单、健康教育、为门诊输液病人送开水、发送医院宣传资料等多种形
式的便民服务，深受患者欢迎。
(6)建立健全医疗纠纷调解机制和医疗责任保险制度。认真落
实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制，深入开展创建“平安医
院”活动，确保广大员工和患者的生命和财产安全,确保正常的医疗
秩序和医院的稳定，为医院构建和谐健康的医患关系与顺利发展创造
良好的环境。
(7）建立健全价格管理体系.完善了《合理收费制度》，制定了
《医疗价格违规责任追究制》、《可收费医用耗材管理制度》,实行
《收费价格公示制度》,建立了价格管理长效机制;严格按照物价规
定的项目编码、项目名称、项目内涵规范收费，无分解收费、自定项
目收费，无只收费不服务或多收费少服务等情况，无套用名称收费等
违规行为。医院专职物价员每月对住院病员的费用进行检查,监督科

室严格执行收费标准，发现问题及时整改，进一步合理控制了医疗成
本。
4。加大行风监管，主动接受监督,全力做到“群众满意”。
（1)认真做好患者满意度调查，发现问题及时整改。通过现场
调查、出院病人回访、工休座谈会、作风教育专题座谈会及医院开放
日等，认真听取患者、家属及群众提出的意见和建议,及时解决群众
反映的突出问题，患者综合满意度从2011年97.85％上升到98。15%.
(2）深入开展民主评议行风,让社会满意.医院坚持每季度民
主评议行风工作,对存在的问题逐一整改落实；成立专职优质服务督
导办，对就医环境、员工行为、行业作风、就诊流程等环节进行督
查，同时通过信函和电话方式了解出院患者就医感受、满意度评价，
切实改进服务质量；设立了投诉电话、意见簿、意见箱和“院长信
箱”,对患者反映的问题及时回复和处理，随时接受群众、社会的监
督,不断改进工作，提高服务质量；换位思考，开展干部就医体验，
通过医院干部、职工、社会监督员充当普通病人就诊体验就医流程，
从患者的角度发现“看病难”的真正原因，以便及时改进工作。通过
以上工作的开展，行风满意度达到98.6％
（3）全面推行医院院务公开制度，让职工满意。将“三重一
大”工作及涉及职工切身利益的事项在医院“院务公开”专栏公告或
科联会传达，通过设置“院长信箱”、“院长接待日”等多种渠道收集
职工利益诉求，对科室的科务公开工作定期检查，使职工随时了解医
院中心工作，知晓其切身利益情况，领导随时了解职工关心的问题，
及时解决职工困难和问题。
三、亮点工作
（一)成功通过国家三甲综合医院评审，实现医院跨越式发展。
为实现政府确定的成都市城西区域医疗中心目标，2011年医院
把创建“三甲"作为医院发展的重要阶段目标.通过组织动员、制度
设计、资源整合等，在医院管理、医疗质量、护理质量、院感管理、
医疗安全、医院服务等方面按照国家评审标准实施全面持续改进.
2011年12月14日，医院接受了省卫生厅等级评审专家组历时3
天的现场评审和严格检查，以1775分、评审专家组全票通过的成
绩,成功升级为三级甲等综合医院，为提高区域医疗水平和医疗服务
能力奠定了坚实的基础。
（二）全面开展流程再造，提升患者满意度。
为进一步提升病人满意度，医院特别聘请了专业管理咨询公司和
台湾知名流程再造专家，实施了100多项就诊流程再造。通过调整诊
室布局、挖掘空间资源和人力资源、设置“就医服务中心"、更新标
识系统等，使病人看病更加方便;通过信息化改造、电子病历、叫号
系统、全相预约等，为患者提供更加便捷服务;通过“院长办公
岗"、“代院长办公岗”、“行政职能科室协调岗“等,及时处理就
诊病人遇到的困难;成立住院床位协调处，确保急危重病员优先收
治;节假日实现医保、财务窗口服务不间断，方便患者审核结算；设
置儿科延时门诊；设立优质服务督导办,对行为、就诊环节进行督
查；投入200万元对停车场、医院环境和设施进行美化等，全力提升
病人满意度。
（三）开通12580预约服务，开展干部就医体验，创新服务举
措。
通过积极努力，2012年3月，医院携手中国移动正式在全省率先
启动了12580综合医疗服务平台，群众只要拨打12580,不需要支付
任何额外费用，就可以预约两周之内的所有专家和普通门诊号源，同
时还免费享受预约确认短信以及提醒就医短信服务等,进一步提升了
医院优质服务和便捷服务水准.
2012年3月，医院特别开展了旨在从病人就医角度出发，换位体
验、自找问题、持续改进的“干部就医体验”活动。院级干部、职能
科室负责人以及大内、外科主任和医院聘请的社会监督员等10名同
志以普通病人身份，按照医院现有流程进行门诊就诊,共发现27个
可以进一步改进的环节，为进一步优化流程、改进工作提供了参考。
四、所取得的成效
我院“三好一满意活动"的深入开展，在促进医院管理机制创新
和医疗质量管理规范化、保障医疗安全的同时,深刻改变了职工观
念，激活了干部职工的发展意识、进取意识和服务意识,取得了各项
指标达到要求的目标. （一）医院运行效率大幅度提高。2010年门急诊481418人次,
2011年564313人次，增长17。2％；2010年出院34647人次，2011年
42679人次,增长23.2％;2010年实际占用床日334999,2011年
40244，增长20.1％。2012年1—5月门急诊283473人次,比去年同期
增长12。8％；出院21732人次，比去年同期增长10%;实际占用床日
232705，比去年同期增长9。9%，平均住院日9.4天，比去年同期下

降0.33天.
（二）病人负担增长明显控制.医院严格按照市医管局“五升四
降”要求，着力加强病人费用管理，努力控制病人费用，减轻病人负
担。全年门诊人次费用上涨6。6％，出院病人例均费用上涨14。7%，
其中药品费用仅上涨6。7％。例均费用上涨的主要原因是新技术、新
项目的开展，如心脏介入手术及其他外科手术项目等，通过积极的调
控措施,病人负担过快增长得到了一定控制。
（三)医疗质量持续提高.2012年出入院诊断符合率95。6％，处
方合格率98。6％，麻醉处方合格率100％，手术前后诊断符合率为
99。8％；治愈好转率98%；危重病人抢救成功率96。1％;没有医疗事故
的发生。
（四）医院业务收入增加。2011年，医院总收入（含财政）较
上年增长34.95%，其中医疗收入增长41%,药品收入增长
27。99%。收入构成中，医疗收入占全院总收入比重为57。80％,同
比上涨2.5个百分点；财政补助收入占全院总收入比重继续下降，仅
占2。81％。2012年，医院总收入（含财政)较上年增长31.3%，其
中医疗收入增长31.7％，药品收入增长30。8％. （五)职工福利待遇提高、员工幸福指数提高.在奖金分配总量
上，医院充分考虑业务收入和收支结余增长幅度与员工个人收入增长
幅度相适应。2010年业务收入同比增长47。07％，职工个人薪酬总收
入同比增长 40.98％；2011年医院业务收入同比增长35.33%，职工个
人薪酬总收入同比增长22.79％.达到了医院发展和职工收入的双增
长。职工职业幸福感明显提高,职工对领导班子满意度测评96％.

（六）社会评价和满意度明显提高
2011年医院病人满意率达到97%，行风满意度达到98。5%，较
2010年有明显提高。
2012年5月，由四川省社会科学院、四川省新闻中心主办的四
川省医院公信力排名（2011年度总评活动）中,我院在全省100多
所三级医院中名列四川省医院公信力综合排行榜（2011）十佳，同时
我院泌尿外科、肿瘤科名列排行榜（专科）前五位.医院的医疗服务
得到了患者的认可,医院的品牌得到了社会的认同.
五、存在的问题和努力的方向
我院 “三好一满意”活动工作虽取得一定的成绩,但医院整体
还存在资源不足、人才不足、激励机制尚需完善等问题。
今后,医院将以群众满意、患者满意作为评价医疗卫生工作的首
要标准，按照“布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完
善、富有效率"的管理和发展、建设目标，把“三好一满意”活动与
医院改革、创先争优、医疗质量万里行、纠正行业不正之风、治理商
业贿赂、文明单位创建、平安医院建设以及行风评议等活动紧密结
合，不断地加强内涵建设，持续改进医疗质量,全力保障医疗安全，
不断提升医院运行效率，积极改善人们群众的就医体验，为维护医疗
卫生事业公益性，树立医疗卫生行业良好形象而不断努力。
附件：成都市医疗服务与质量评价标准自查情况（2012年1-5月
份）
二〇一二年六月十五日

成都市医疗服务与质量评价标准自查情况 2012年6月17日 等级:三级甲等
标准要求 自查结果
序 分
备注 项目
号 类
三级医院 三级医院
1 三甲 三甲
开展预约诊疗
50％ 86.10% 60。9% 2 普通门诊副主任医师资格 ≥60%
医
影像常规检查（X线平片、超声)
疗 ≤2小时 3 ≤2小时
结果报告时间
服
务
大型影像设备（CT、MRI、DSA）、 ≤48小时 各种造影检查、核医学检查结果报≤48小时
告时间
4
急诊常规检验、心电图、影像检验 ≤30分钟 ≤30分钟
检查项目出报告
5 9.4天 平均住院日 ≤12天 41。8次/年 病床周转次数 ≥30次/年 6 108。2% 病床使用率 ≥95％ 7 ≤72小时 急诊留观时间 ≤72小时
8 100％ 急诊急救设备完好率 100％
医 100% 急救物品完好率 9 100%
疗
质 98.6% 10 处方合格率 ≥95%
量 100％ 基础护理合格率 ≥90％
11 95。7％ 甲级病案率 ≥90％
西区（1：0.414 12 床护比 1：0。4
东区(1:0。32) 100％ 13 医疗质量安全事件报告率 100％ 100% 14 开展优质护理服务 ≥70% 194。93 15 门诊人次费用(元）
费
用 9384。97 16 住院人次费用（元）
管
理
10841（元)/9155腹腔镜手术胆囊炎/ 17 病种费用（元)
（元） 阑尾炎
98.2％ 18 患者和社会对医疗服务的满意度
满
意
度
97。3％ 19 患者和社会对医德医风的满意度

20 患者和社会对医疗质量的满意度 98。8%
21 患者和社会对医疗技术的满意度 97。5％