工伤死亡赔偿协议书范本.doc

企业工伤死亡赔偿协议书甲方：XX有限公司法定代表人:XXX委托代理人：XXX乙方：XXX，系受害人XXX之(夫）妻或其他第二顺序继承人。现乙方受受害人供养的全体亲属委托处理XXX死亡的相关善后事宜。乙方居民身份证号码:XXX甲方单位职工XXX,因工作原因于X年X月X日在某处受伤，经抢救无效死亡。XXX于X年X月X日生，供养亲属情况:妻子:姓名XXX出生日期: 家庭住址： 长（次）子（女)：姓名XXX出生日期：家庭住址： 父（母)：姓名XXX出生日期：家庭住址: 为妥善处理XXX因公死亡的善后事宜，依据中华人民共和国劳动法、工伤保险条例等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：一、甲方赔偿乙方丧葬补助金XXX元；二、甲方一次性赔偿死亡补助金XXX元；三、供养亲属（子女不满18岁，父母为无收入或者已办理退职、退休）一次性补偿费用XXX元；四、其他费用：在上述款项基础上，甲方自愿另行一次性赔偿乙方供养亲属补助金XXX元。上述一、二、三、四项合计人民币XXX元(大写人民币XXX元整)；四、上述款项于X年X月X日一次性支付与乙方XXX名下XX银行账号：XXX五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。六、协议签订后，双方再无其他争议,任何一方不得反悔.七、本协议一式四份，甲乙双方各执两份，公安机关留存四份.甲方：（签章）委托代理人：乙方：（捺印）身份证号:见证人：(注明与受害人之间的关系） X年X月X日