手术部位标识PDCA质量持续改进.doc

手术部位标识PDCA质量管理
质量改进项目名称：落实手术部位标识
小组负责人：张强 陈微
项目时间：2017。5.11
项目结束时间：2017。11.11
参与科室:护理部、医务科、手术室、外一科、外二科、外三科、妇科（耳鼻喉、眼科)、产科
计划P
现状调查:6％手术患者没落实手术标识，落实手术标识中35％标识不规范
预期目标:规范落实手术标识100%
原因分析
人
物

欠缺自主思考，被动思维

护士
医生没找到合
适绘制工具

医生
为什么手术部位标识落实不到位

没绘制工具
责任心不足

专科知识不扎实

不清楚标识重要性

医生没落实手术标识制度
风险意识薄弱

缺乏监管
培训不到位

护士没落实相关流程

人力资源不足

医生工作量大，没抽出时间作标识
不掌握标识方法

法

实施D
序号
要因
措施
完成
时间
负责人
1
医生没落实手术标识制度

1、护理部将督导结果反馈医务科。
2、医务科通过医院内网再次发布执行制度通知。
3、医务科通过中层例会上再次强调要求各术科落实相关制度，由手术室护士接手术时最后质控把关。
4、科主任加强监督力度。

陈倩冬
李健强

2
不掌握标识方法
由科主任组织科内培训学习

各术科主任、护士长
3
护士没落实相关流程

1、以科室为单位组织学习“东凤人民医院手术部位标示制度”与“东凤人民医院手术部位标示流程”.
2、护士长及时评价各护士培训效果.
3、护士长加强监督力度。

各术科护士长
4
医生没找到合适绘制工具

1、由护理部统一规范手术部位标示使用使用油性黑色笔（大、小头均可)绘制。
2、各术科为医生提供绘制工具.

陈凤霞、
各术科护士长
检查C
督导时间：护理部制定督导时间
督导人：陈倩冬、陈凤霞
效果：5月20日
1、医务科已通过各种途径要求各术科落实相关制度及流程.
2、各术科已对相关制度及流程进行培训。
3、各科已统一使用绘制工具。
4、手术室护士能按要求进行查对.
效果评价A
效果:5月31日、6月1日、6月2日评价
1、外一科： 5月31日，患者丁玉，行“右侧髌骨、右侧桡骨骨折切开复位内固定术”有做手术标识，但手术部位标识不规范，标识在右足背上。另一例为6月2日,患者周笑珍。行“右股骨粗隆间骨折切开/闭合内固定术", 手术部位标识不规范，标识在右足背上。手术患者身份标识规范执行.
2、外二科：5月31日，患者曾群娟,行“腹腔胆囊切除术"没做手术标识,有一手腕带没写住院号;6月1日,患者梁杰和,行“右侧臂部肿物切除术”，有手术标识，但不规范.6月2日，患者胡兆洪，行“右侧URL术”,没做手术标识。