1、4=非常像我 3=有一些像我 2=没有意见 1=有一些不像我 0=非常不像我非常像我有一些像我没有意见有一些不像我非常不像我1假如能改善我的健康，我愿意放弃一些固定的生活习惯432102我喜欢自己432103我时常感到无法按照自己想要的方式来照顾自己的健康 432104我的健康变差时，我会去找一些需要的常识来改善健康 432105我对于自己为了维持健康所做的一些事情感到自豪 432106 我常会疏忽自己的需要432107我知道自己的优点和缺点 432108我无法照顾自己时，我会找人帮忙 432109我会做一些新的计划(例如与健康有的） 4321010我时常会放弃些对我健康有好处的事情43210
2、11我会使用一些过去使用有效的家庭秘方，而不找医护人员帮忙4321012我可以自己做决定（例如与健康有关的） 4321013我会做一些活动以避免生病 4321014我努力使自己变得更好(例如健康) 4321015我吃均衡的饮食 4321016我会抱怨那些对我造成困扰的事情，但是我很少用行动去改善它4321017我会找一些方法来照顾我的健康 4321018我期望能达到最好的健康状况 4321019我有问题时，我都需要专家来告诉我怎么做4321020为维持我的健康，所用来照顾自己的时间都是有价值的4321021我会实行自己所做的决定 (例如与健康有关的）43210非常像我有一些像我没有意见有一些不
3、像我非常不像我22我没有兴趣了解自己的身体机能 4321023假如我对自己不好，我就不能对别人好 4321024我了解自己的身体机能4321025我很少实行有关健康的活动4321026我是自己的好朋友 4321027我给自己很好的照顾 4321028我偶尔才会想到要促进自己的健康4321029我会安排自己休息及运动的时间 4321030我有兴趣了解各种疾病的过程以及它们对我的影响4321031我觉得生命是一件欢喜的事情 4321032我觉得自己对家庭的运作没有什么贡献4321033我会对自己的行为负责 4321034我对别人很少有贡献4321035我生病的前几天，我都会事先知道我可能哪里有问题 4321036经过这几年来的经验我已经知道做什么事情可以使自己更舒服4321037我知道吃哪些事物可以维持我的健康4321038我有兴趣了解我自己的身体及它的机能 4321039有时侯当我感觉生病了，我会疏忽这种感觉且希望它自动消失4321040我会找一些相关的知识来照顾自己4321041我感觉我是家庭中重要的一分子4321042我记得我最近一次健康检查的时间，下次还会去做检查 4321043我了解我自己和自己的需要43210
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